老年人股骨粗隆间骨折的治疗发展

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，随着人类寿命的延长，该骨骨折发病率在逐步上升。股骨粗隆间骨折接触面大、血运丰富、容易愈合，但治疗不当常常导致骨折畸形愈合，伤肢短缩、跛行，严重的长期卧床，丧失活动能力。老年人多有内科疾病，早期常出现严重的并发症，死亡率高。在我刚成为骨科医生的时候，我们的老一辈们告诉我们老年人股骨粗隆间骨折治疗方法是传统的骨牵引治疗。传统的骨牵引治疗中，伤肢放于勃朗架上，保持上肢外展中立位，早期及时调整牵引重量和外展角度，随时复查X线片，重点在于恢复颈干角，预防髋内翻。牵引中指导行股四头肌收缩和足踝关节屈伸活动，在观察骨折复位良好且位置稳定后，尽早坐起活动。同时，积极治疗和预防原有的内科疾病，预防泌尿系统感染、肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓、腓总神经受压等卧床并发症。但是传统的骨牵引治疗易导致畸形愈合，且卧床时间长、并发症多。长期卧床常出现并发症，威胁老年人的生命，常见的死因有支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞等。2000年开始，我科把动力髋螺钉系统（DHS）作为老年人股骨粗隆间骨折治疗的标准方法。DHS操作简单，内固定整体性好，不但有动力加压作用而且具有滑动加压，能够较好地维持骨折轴向接触，不必担心螺钉进入关节，缺点是需手术切口，创伤相对大。手术治疗的目的是使骨折获得即时的稳定，早期活动，减少卧床并发症。在20世纪60年代，有报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%，内固定治疗后的内科并发症比手术治疗少且轻，极少数病例是一般情况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。粗隆间骨折后坚强的内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。随着手术病例的增加，我们发现在伴有骨质疏松或粉碎的不稳定性骨折病例，DHS有其局限性，内固定容易失效，易发生断钉、头颈钉切出和股骨干骨折等。此时，股骨近端髓内钉（PFN）被开始用于临床。其属于髓内固定系统，其主钉位于中心髓腔内，使股骨内外侧均承受应力，提高了骨折内固定后的整体稳定性，较钉板内固定，发生断裂几率低。手术时可以闭合复位，置入内固定，手术创伤小，可降低周围血运干扰，提高骨折愈合率。增加了防旋钉，降低螺钉的切割率，且髓内钉较长，分散了股骨远端的应力，减少了股骨远端的骨折率。适用于各型骨折，但在粉碎的不稳定性骨折更有优势。同时，我们开始尝试在身体条件不适合于做相对大的手术时，可选择简单、有效的空心钉固定，其有手术时间短、创伤小、可局麻的特点，其固定强度依赖于内侧弓和大粗隆后内侧皮质的完整，由于螺钉的固定强度差，仅作为不能耐受其他手术的一种补充。近期，我们开始探讨人工关节用于老年人粉碎的不稳定性粗隆间骨折的可行性。以往的手术内固定只是获得即时的骨折稳定，在骨折愈合前不合理的活动，常常引起骨折畸形愈合、钉板拔出、再骨折。不适宜过早下地活动，不可避免仍然要一定的卧床时间及由此带来的各类并发症。人工关节的应用在理论上术中即达到永久的稳定，术后即可下床行指导下的功能锻炼，不再出现卧床所致并发症。