骨盆骨折的主要合并症有哪些？

1．失血性休克

　　（1）出血的来源：骨盆骨折合并大出血，是最常见、最紧急、最严重的并发症也是造成死亡的主要原因。多见于平时交通事故等外伤，发生率高低不一，可达30％或更多。出血的来源可归纳为四个主要方面。

　　骨折断端出血：骨盆主要由血运丰富的海绵质骨构成，骨折后断端容易出血，其出血量与骨折的严重程度成正比。挤压伤所致的骨盆前后环联合损伤及骨盆多发骨折、出血较多，经常发生大出血。

　　骨盆血管损伤：骨盆血运丰富，可概念化为前后及两侧4个互相沟通，侧支众多的动脉袢。这些紧贴盆壁的血管，可因邻近骨折脱位而损伤出血。重要是髂内动、静脉分支。在耻骨下面有闭孔动、静脉经闭孔膜管出入闭孔。在坐骨内侧有阴部内动、静脉经过。在耻骨联合处有闭孔动脉分支耻骨动静脉分布并与髂外动脉分支腹壁下动脉相吻合。当耻骨、坐骨骨折或耻骨联合分离时，可伤及上述血管，发生出血。Haittinen等在尸检中发现骨盆骨折时的大出血，均发生于骨盆后壁的骶髂关节处，该区的主要血供是后侧血管袢。

　　盆腔静脉丛损伤：盆腔之静脉除伴随动脉之外，围绕盆腔脏器。盆腔内壁具有异常丰富互相通连的静脉丛。其面积约为动脉的5一10倍。骨盆骨折时极易受到损伤，而且静脉丛壁薄，收缩性差。周围组织又很少能起到压迫止血的作用，所以静脉丛广泛损伤，能引起广泛严重出血。另一出血来源是与骨盆器官沟通的门静脉系统血管出血。由于门静脉无瓣膜，正常流人肝脏的门脉血，可经肠系膜下静脉至痔上静脉返流入骨盆血管床内，引起十分严重的大出血。

　　贴近骨盆壁的肌肉及盆腔脏器，可因骨折移位撕裂或刺伤而出血。尤易合并膀胱、直肠损伤。

　　（2）临床表现：开放性骨盆骨折，可见伤口有大量的血液涌出。易引起注意。对闭合型骨折，则应重视全身失血情况和局部血肿，严重者出现不同程度的创伤失血性休克。主要表现有体表瘀血和血肿，腹膜后血肿（腹痛、腹胀、腹肌紧张，压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状）。患者可有兴奋、烦躁、表情淡漠、意识模糊、面色苍白、浅表静脉充盈不良等全身表现。

　　（3）治疗：主要是补充血容量和找到出血原因加以控制。

　　现场处理：知道骨盆骨折出血性休克发生的原因，就为搬动输送伤员提供理论指导，即对骨盆后环损伤疼痛较重的伤员，及已有轻度休克表现的伤员应尽量减少搬动。急救时用大环行床单包裹制动后搬动伤员。应用内科抗休克裤或动力抗休克裤，抬放在木板上，连同木板搬运、输送、照X线与治疗，以免在搬运过程中扰动不稳定的骨盆。增加创伤出血，加重休克。如开放性损伤出血则用消毒敷料加压填塞止血。

　　急诊室处理：在紧急情况下应用抗休克裤，以维持有效血容量及固定骨折，休克好转后停止使用。人院头3～4分钟，如明确为腹膜后血肿则应快速静脉输液、输血，补充血容量，维持有效循环，纠正酸中毒。输血量常需很大，往往2000―3000ml以上，多者可达9000ml。给予简单外固定支架固定有助于止血。入院10分钟后如出血稳定则行进一步检查和治疗，如摄骨盆前后位（AP位）、人口位、出口位x线片或行cT扫描，行腹部超声检查以鉴别出血为腹膜后血肿还是腹腔内出血。如出血未停止，血压不稳定

　　则应用骨盆C型夹外固定（尤其适用于骨盆后部不稳定），以稳定骨折、减少骨盆容积来控制出血。对腹膜后血肿一般不主张手术探查止血，因盆腔静脉丛出血及中等动脉血管出血，常在剖腹后腹腔压力减低而出血加重，以致死于手术台上。但入院后，如经以上治疗10―30分钟，出血仍未停止，血压不稳定，在排除胸、腹腔内出血后，则可行切开局部填塞止血或行选择性动脉栓塞术。对于髂外动脉，股动脉损伤应在积极抗休克为同时，紧急手术探查，争取时间修复损伤血管，恢复血液循环。

　　2．尿道损伤尿道损伤是骨盆骨折常见的并发症，其发生率为5％，绝大多数发生于男性，女性罕见。

　　（1）损伤机制：Clark与Prudencio指出，耻骨弓损伤的严重程度一般能反映出下尿要损伤情况。后尿道在两耻骨弓所成的角内，尿道上壁固定于三角韧带，当骨盆环骨折时．耻骨将前列腺向后上压迫，使在会阴隔膜之上的尿道发生部分或完全撕裂，双侧耻骨上下支骨折时耻骨联合部骨折段下陷损伤，易损伤后尿道。后尿道损伤有间接损伤和直接损伤两种，间接伤系由前列腺与膜尿道之间的不同方向的剪力所损伤，即当骨盆遭圣暴力损伤时，耻骨前列腺韧带断裂，使前列腺和与之相连的尿道活动度增大，膜上部尿道被牵拉出血，积成血肿，将前列腺挤向头端移位，并有尿外渗。在女性，后尿道被尿生殖隔膜所保护，损伤机会较少。直接损伤多系耻骨支骨折移位所刺伤。

　　（2）临床表现：排尿困难及尿潴留，尿道口流血或有血迹，为尿道损伤的重要症状。会阴及下腹部胀满、出血及尿渗可达会阴部、阴囊甚至阴茎引起肿胀。导尿检查时导尿管不能插入膀胱，无尿液流出或仅流出少量鲜血。行尿道逆行造影时可见造影剂外溢。

　　（3）处理：骨盆骨折时合并后尿道损伤的具体处理方法目前尚有争议。有早期修复，早期行耻骨上造瘘，择期行尿道修复三种观点。大多数人推荐早期行膀胱造瘘，择期行尿道修复的方案。认为其优点是：①简化早期处理，对危重患者及设备条件较差的情况犹为适宜；②可明显降低尿道狭窄的发生率。根据Coffiedd报道，一期修复者77%发生尿道狭窄，22％产生尿失禁，32％有阳痿，而采用二期手术修复未发生上述并发症。③二期手术，两断端距离可因瘢痕收缩而缩短，且此时病情稳定，便于手术。对于骨盆严重错位，尿道断端分离较大者，除耻骨上造瘘外，必须尽早修复后尿道损伤，至则将很难修复。目前国内一般主张采用早期尿道断端会师术，方法简便，疗效也较潢意。对病情危重或严重复合伤者，仍以简单耻骨上造瘘，延期尿道修复为宜。

　　3．膀胱损伤

　　（1）损伤机制：骨盆骨折合并膀胱损伤的机制可分二类：①多发生在膀胱充盈时．作用于骨盆的暴力同时作用于膀胱，致使膀胱破裂。②少数系由骨盆骨折端移位直接刺破膀胱。

　　（2）破裂类型

　　腹膜外膀胱破裂：多由于骨盆骨折时，耻骨骨折端直接刺破膀胱或由于附着于膀胱颈与骨盆之间的韧带牵扯撕裂膀胱。此种类型，破裂伤口多在没有腹膜覆盖的膀胱前壁或接近膀胱颈部，破裂口不与腹膜腔相通，尿液可通过破口渗于耻骨后间隙和膀胱周围，并可沿筋膜向腹股沟及腹膜浸润，临床可见腹部肿胀等尿外渗现象。

　　腹膜内膀胱破裂：多发生在膀胱内尿液涨满时，这时膀胱张力度大，膀胱壁变薄，尤以膀胱顶部为甚。当导致骨盆骨折之外力，传递至膀胱，使膀胱内压骤增，超过膀胱之张力时，即可使膀胱壁及其上覆之腹膜一并破裂。破裂口多发生在膀胱顶部和后壁，裂口与腹膜腔相通，尿液流人腹腔内，而引起腹膜炎。

（3）临床表现：所有骨盆骨折，特别是伤前较长时间未曾排尿者，伤后下腹部膀胱下腹部胀痛，有尿意但无尿液排出。或仅排出少量血尿。临床检查时下腹部有肿胀压痛，肌紧张，肠蠕动减弱等腹膜刺激征，但又触不到充盈的膀胱，都应想到有膀胱破裂的可能。必要时可行尿道检查及膀胱造影。

导尿检查是诊断膀胱损伤最简单易行的方法。并可鉴别尿道或是膀胱损伤。导尿管插入顺利，一般提示尿道无拉伤或无严重损伤。估计导尿管插入深度已进入膀胱，但只导出少量血尿，多表示膀胱有损伤。此时可进一步向膀胱内做注水试验。一般通过导尿管向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水（200～300m1），稍等片刻，再重新抽出，若抽出的液体量明显少于（液体外漏）或多于（腹腔内尿液回流）注入量，则可确诊为膀胱破裂。膀胱造影为诊断膀胱破裂最有价值的方法。一般采用逆行造影法。一般膀胱腹膜外破裂，显示膀胱影像缩小，呈泪点状，并可见造影剂从膀胱流出，进入膀胱周围组织。腹膜内膀胱破裂，可见造影剂流入腹腔内。

　　（4）处理：膀胱破裂一经确诊，应紧急手术探查修补膀胱。采用下腹部正中切口，腹膜外破裂型，在膀胱前间隙可见大量血和尿外渗，一般可从尿液外渗处确定破裂部位。必要时也可切开膀胱前壁，检查证实破裂部位。如有碎片，可一并摘除。然后用2_0肠线缝合浆肌层，而不缝合黏膜。有时裂口接近颈部，难以缝合时，亦不必勉强缝合，可行耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流，裂孔多可自行愈合。腹膜内破裂型，需打开腹腔，探查膀胱找到破裂口，予以缝合。骨盆骨折合并膀胱破裂，伤口多不整齐，有时破裂不止一处。修补后应同时行耻骨上膀胱造瘘，以保证膀胱内尿液充分引流，以利伤口愈合。腹膜外破裂者，可于耻骨后间隙内置烟卷引流；腹膜内破裂者，腹腔内不放置引流，可将引流放在膀胱造瘘附近。术后3～5天拔除引流，造瘘管和留置导尿管于术后2～3周拔除。

　　4．直肠损伤骨盆骨折合并直肠损伤并不多见。其重要性不仅在于直肠损伤本身，且常常是盆腔感染的主要来源，而盆腔感染又是死亡的主要原因之一。易发生感染及难于治疗的原因在于：合并直肠撕裂的开放骨折，受肠道污染的机很多；开放性骨盆骨折时软组织挫伤严重，一次清创不易彻底，残存失活组织；病人取仰卧位，不利引流，盆腔后壁凹陷较多，渗液易积聚，一旦感染，骨折处浸泡于脓液之内，感染沿骨折线及脓肿在盆腔内扩散，可形成化脓性骨髓炎、骨盆周围脓肿，有的甚至形成包括髋关节在内的一侧骨盆、臀部、腹股沟的严重化脓感染。

　　（1）病因：多由骶骨骨折端直接刺伤直肠，少数亦可因骶骨、坐骨骨折移位使之撕裂。

　　（2）临床表现：骨盆骨折病人肛门出血为合并直肠损伤的主要症状之一。另外，

　　病人可有下腹痛及里急后重感。肛门指诊，指套上染有血迹，有时可触及刺入直肠的骨

　　折端或直肠破裂口。如系腹膜内损伤，早期症状为腹膜刺激征，病人主诉下腹部疼痛，

　　并有明显的压痛及反跳痛，且渐渐蔓延全腹，发展为弥漫性腹膜炎。

　　（3）处理：骨盆骨折合并直肠损伤虽不多见，但可导致严重的感染，死亡率高后果严重。应早发现早治疗，尽早手术探查。一般可采用下腹部正中切口或左侧正中旁切口进入盆腔，找出直肠破裂口，清除腹腔内污染后，修整创缘，予以双层横向缝合裂口，并常规进行近端结肠造瘘，使粪便暂时改道，以利伤口愈合。如系腹膜外直肠破裂，在腹腔探查完毕后，先进行结肠造瘘关闭腹腔。另外，在会阴部尾骨前做纵切口，必要时可切除尾骨，充分显露腹膜外直肠，找到破裂口，予以缝合。并在直肠周围置香姻卷引流，保持引流充分。低位直肠伤常不能满意的缝合肠壁破损处，则强调局部引流，经会阴的引流应达盆膈以上，使坐骨直肠凹完全敞开，清创要尽可能彻底，可能时黾附近有活力的组织覆盖已暴露的骨折端；腹股沟及其他适当的位置均安置引流，必要时持续负压吸引。术后合理使用抗生素，预防感染。结肠造瘘口不宜过早关闭，应在腹膜炎征象完全消退约2―3个月后才能关闭。

　　5．神经损伤骨盆骨折合并神经损伤较多见。watson．Jones指出，合并神经损伤约占1％。早期多为骨折及软组织损伤症状所掩盖。往往得不到及时诊断。

　　（1）损伤原因：多由于神经走行经过部位的骨折一脱位所致（牵拉、挫伤、血肿纤维化、骨痂压迫等原因）。涉及骶孔周围或走行部根性损伤或周围神经损伤（坐骨神经股神经、闭孔神经、阴部神经或臀上神经）。因此凡有骶骨骨折，半侧骨盆脱位者，均应彻底详细检查神经情况。