特殊类型的骨髓增生异常综合征

　　幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）是一种特殊类型的MDS，主要发生在小于5岁的男孩，有肝、脾肿大，皮肤浸润，外周血白细胞、单核细胞增多，骨髓原始细胞增多，染色体改变以单体7多见，体外培养髓系集落形成细胞可特发性生长，髓系前体细胞对细胞生长刺激因子，尤其是GM-CSF敏感性增高［17］。1994年国际粒-单核细胞白血病工作组提出了JMML这一名称，诊断标准［15］如下：①白细胞计数＞13×109/L；②单核细胞绝对值＞1.0×109/L；③外周血存在幼稚粒细胞（中幼、早幼、原始粒细胞）；④骨髓穿刺原始细胞＞0.30；⑤除外t（9;22）（q34;q21）或bcr/abl重排。

　　儿童MDS与成人MDS相比，临床表现区别不大，但染色体改变主要为单体7，其次为占有较小比例的三体8和3号染色体的改变［15,16］。

　　8　治疗相关性MDS（t-MDS）

　　t-MDS和治疗相关性AML（t-AML）是抗肿瘤治疗远期并发症之一。70％t-AML由t-MDS进展而来，约占AML的10％～20％［18,19］。一般t-MDS/t-AML中位潜伏期4～5年［18］。

　　t-MDS的发生和个体敏感性，烷化剂、DNA拓扑异构酶Ⅱ（TopoⅡ）抑制剂使用，化疗强度、持续时间有关；与放疗和原发病的相关性较小。烷化剂中苯丁酸氮芥、马法兰致白血病作用最强，噻替哌次之，环磷酰胺和treosulfan最弱。放疗的致白血病作用较化疗弱。动物实验和临床观察表明，大剂量放疗组的t-MDS/t-AML发病率低于小剂量放疗组，可能大剂量放疗对骨髓细胞致死的同时也杀死了可能有恶变的细胞，而小剂量放疗却可能产生更多的带有损伤和突变的细胞［20］。自体骨髓移植（ABMT）的t-MDS/t-AML发病率为9％～18％，异基因骨髓移植则很少有t-MDS/t-AML发生，可能是ABMT宿主细胞在移植前放/化疗中有累积性损伤［21］。

　　因骨髓病态造血不显著和低增生伴纤维化，仅1/5～1/2的t-MDS可依FAB标准分型［22］。t-MDS的骨髓衰竭症状明显。骨髓以三系病态造血为特征，早期主要为红系异常，可见红系高增生、巨幼样变和环形铁粒幼细胞，粒、巨二系形态异常较轻微。骨髓纤维化易见。t-MDS中进展的FAB亚型，复合染色体改变多，转白率高于原发性MDS，生存期短。t-MDS有三个连续发展的时期：①全血细胞减少伴病态造血；②症状明显的MDS（RAEB或RAEB-t）；③AML。但TopoⅡ抑制剂所致者可直接进入AML期，与其它DNA损伤剂所致的AML不同，见附表［18,19］。TopoⅡ抑制剂所致t-AML染色体易位多累及11q23或21q22。

附表　不同原因所致t-AML的临床特点

　潜伏期表　现病态造血染色体异常表　型TopoⅡ抑制剂1～3年　突然，无先兆无　易位性多见　　M4，M5，ALL其它DNA损伤剂4～6年　有先驱MDS期有　缺失性（5，7号）多见　　M6，M7

　　t-MDS/t-AML应早期预防和发现。治疗前检查是否为化、放疗高敏性个体，治疗中检查是否有染色体改变和癌基因激活，检查有阳性发现者，应尽量选择非高危方案，并严密随访。

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