老年骨关节结核的病理及分型|

　　1．单纯结核阶段早期骨关节结核都是单纯骨结核或单纯滑膜结核。此阶段关节软骨面完整无损，关节功能无明显障碍，此时进行正确治疗，关节功能往往能得以保存或基本保存。

　　（1）单纯骨结核：尚未累及滑膜的骨结核叫单纯骨结核。①松质骨结核，按病灶部位，松质骨结核可分为中心型和边缘型。中心型病变以浸润和坏死为主，形成空洞和死骨。病变发展，脓液可向周围扩大，或向阻力最小的关节方向发展而形成全关节结核；或向侧方发展，穿破骨膜而在软组织中形成脓肿，最后可向体外或空腔脏器内穿破，形成窦道和内瘘。边缘型以溶骨破坏为主，一般不形成空洞或较大死骨，较小死骨也常被吸收或排出。脓液可向关节内穿破也可向体外或体内空腔脏器穿破；②皮质骨（骨干）结核，多自髓腔开始，以溶骨破坏为主，由于骨干血运很丰富，病灶多较局限，一般不形成死骨。当病灶脓液增加，压力增大，脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新生骨。老年病人仅见溶骨性破坏，甚至发生病理性骨折；③干骺端结核，其病理特征具有松质骨结核和皮质骨结核的特点，局部既可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。

　　（2）单纯滑膜结核：滑膜起源于中胚层，广泛分布于关节、腱鞘和滑囊的内衬，受结核杆菌感染后形成滑膜结核，病灶局限于关节滑膜而未累及关节软骨面或软骨下骨板。关节感染后，滑膜组织出现充血、水肿、炎性细胞浸润和渗出增加；此后滑膜细胞增生，由单层变为多层，细胞由扁平变为立方形，滑膜表面粗糙，形成绒毛状乳头增生。乳头的表层和深层可见结核结节干酪样坏死。关节滑液为浅黄色、混蚀、无粘性液体，其中纤维素凝集成块，经关节和肌腱的滑动作用而塑形成瓜子仁样的游离体，白色光滑，称为米粒体，在一个关节、腱鞘或滑囊内有时可达数百个。

　　2．全关节结核骨端的骨结核，其肉芽、脓液穿破软骨面形成全关节结核。Allison和Ghormley认为网状内皮组织随着滑膜延伸至关节软骨下，由于解剖上关系滑膜结核可经软骨边缘侵入软骨面下方，随着病变的发展，软骨面坏死脱落进入关节腔，也将演变成全关节结核。根据关节软骨面破坏的程度、范围及病程长短，又可分为早期和晚期全关节结核。这不仅说明了关节被破坏的情况，更重要的是指导了临床治疗工作。①早期全关节结核，除软骨基底外，整个软骨破坏后无再生能力。如软骨面的破坏范围在1／3以下，而病变不再继续发展，经过积极的功能锻炼，一般关节功能可以恢复到正常的2／3。若关节软骨的破坏区纤维组织修复，再经过关节活动的塑形作用而变为纤维软骨。这种小部分软骨面破坏阶段称为早期全关节结核。对早期全关节结核可采取保留关节功能的各种治疗措施，如单纯病灶清除术、滑膜切除术等；②晚期全关节结核，如病变继续发展，大部分关节软骨被破坏，关节活动的物质基础丧失，甚至发生纤维性强直或骨性强直，此时已为晚期全关节结核阶段。对晚期全关节结核的治疗措施则不同于早期，有的需做关节融合术，有的需做关节成形术。