冠状动脉旁路移植术

　　5.阻断冠状动脉准备吻合　如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流。6.大隐静脉冠状动脉吻合　将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧缝合其余的2/3。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。7.大隐静脉升主动脉吻合　待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳3个吻合口[图8]。随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。8.关闭胸部切口　吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。

　　（二）胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。1.分离胸廓内动脉　胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎[图10-1～3]。2.建立体外循环　全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎。最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合　测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心脏复跳后不造成张力。将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3～4mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线。4.关闭胸部切口　心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。

　　[术中注意事项]1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转；旋转180°以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前可将血管断端在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端缝合。吻合后血管会稍短些，但重要的是保证了血管通畅。3.若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两个断端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其近端也切断，作游离移植。5.体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。若移植血管内无血流通过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液，根据静脉充盈速度，判断主动脉吻合口是否通畅。若无问题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近旁，将静脉切一小横口，如无充分回流，可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。

　　[术后处理]手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功能均良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。