急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗研究进展

急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗研究进展

严重的低氧血症是急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ards）的主要特征，故迅速纠正缺氧为治疗的关键。早年多主张吸入高浓度氧，以提高氧分压，但长时间吸入高浓度氧本身亦可诱发　ards，因此目前提倡合理给氧原则，以吸入50％浓度氧为宜，氧分压维持至8kpa即可。但临床发现单纯给氧，很难使低氧血症得到纠正，而需采用机械通气给氧。本文拟就近年有关机械通气治疗研究综述如下。

1　呼吸末正压通气（positiveend-expiratorypressure，peep）

peep作为抢救ards的重要措施，已有近30年的历史，多年实践证实，peep主要通过其呼吸末正压，使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量，降低肺内右至左的静脉血分流，改善通气与血流的比例和弥散功能，对肺血管外水肿分布产生正性影响，达到提高肺顺应性、降低呼吸功、减少耗氧量、提高pao2和sao2，改善组织缺氧的目的［1］。最近有人用电子计算机体层扫描研究发现：peep可使ards肺内气体分布更均匀，亦使那些重复开张―萎缩的肺组织减少，使肺泡组织处于开张状态［2］。目前多主张peep从低水平（3～5cmh2o）开始渐增，至最佳peep水平（控制在10cmh2o，一般不超过15cmh2o）：sao2≥90％，fio2≤0.6，pap＜40～45cmh2o（肺气道压）。如peep已＞15cmh2o，而sao2仍＜90％，则只可增加fio2，使sao2达90％以上并稳定后，逐渐降低fio2，然后再降低peep，使之＜15cmh2o，以巩固疗效。

2　容许性高碳酸血症通气（permissivehypercapnieventilation，phv）［3～6］

phv目的在于降低吸气末气道压力，以最大限度减少氧中毒及肺气压伤发生的可能性。与传统通气方案相比，在一定程度改善了ards病人预后。方法：peep从最低开始（最佳为10cmh2o），使潮气量（vt）达到4～7ml／kg，维持气道压力≤30cmh2o、血ph≥7.20、fio2＜0.6，pao27.0～8.0kpa，通气频率14～20次／分。缺点：（1）高碳酸血症可引起酸中毒、脑血管扩张、脑水肿、颅内压升高、外周血管扩张、心肌收缩力降低、心输出量增加、血压下降（血容量不足时）；（2）清醒患者多不能耐受phv，需使用镇静剂、肌松剂等。高碳酸引起的副作用易于治疗，颅内高压则是phv的绝对禁忌证。

3　压力控制反比通气（pressurecontrolinverseventilation，pcirv）

pcirv主要用于肺顺应性明显降低、常规通气治疗失败、气道压力过高或peep＞15cmh2o而氧合仍不足的ards患者。由于ards肺渗出分布不均匀，通过延长吸气时间，有利于萎陷的肺泡复张，并使快速充气的肺泡发生通气再分布，进入通气较慢的肺泡，从而改善气体分布和通气血流之比、增加弥散面积、缩短呼气时间，使肺泡容积在小气道闭合的肺泡容积之上，故类似peep作用［7，8］。irv可降低气道峰压和peep，升高气道平均压（map），并使pao2／fio2随map增加而升高，延长吸气亦利于血红蛋白氧合，故可作为替换peep的方法［9］。但亦有研究表明，irv和常规通气相比，并无明显差别［10］；map过高易可引起气压伤和减少心输出量；应用irv患者有时感觉不适，需加用镇静和麻醉剂等［11］，需应用中予以注意。

4　液体通气（liquidventilation，lv）

lv是指将液体（一种含全氟碳――pfc液）经气管注入肺再行正压通气。若注入液量等于肺总量，称全lv；若注入液量等于功能残气量，称部分lv。因全lv呼气阻力高，多提倡用部分lv。pfc是一种对呼吸性气体具有高度可溶性、表面张力很低的液体，注入后不会损害肺组织，也不会被吸收，故对血流动力学和其他脏器无影响；液体自然挥发约为2ml／kg，故进行lv时应定时补充pfc液，随着肺内pfc液的挥发，部分lv则可逐渐自动转为气体通气。lv可显著增加通气时病人对氧的摄取和co2排出，并降低肺泡表面张力，增加肺顺应性，从而既可保证气体交换，又可控制气道压和vt在安全水平［12～14］。

5　压力支持通气（pressuresupportventilation，psv）

iakynthinos［15］在患者自主呼吸的前提下，使每次吸气受到一定程度的压力支持（一般为10cmh2o），以增加吸气，使达到合适通气量及潮气量，并减少呼吸频率、自主呼吸作功和耗氧量。它与定压定容通气相比，在潮气量相同的情况下，最大吸气压及平均气道压都明显降低，亦为脱离呼吸机的一种过渡形式；若与peep结合，则既能增加通气量，又可改善换气功能，故有利于减少气压伤和对循环的影响，提高机械通气的疗效。

6　体外膜氧合技术（extracorporealmemberaneoxygenation，ecmo）

近年研究表明ecmo可以改善氧合，增加氧合指数。germann对一组油酸型雌性羊进行实验，ecmo可使氧合指数从（81±14）mmhg增加至（398±100）mmhg，而对mpap、pvri（肺血管阻力指数）无影响。lewandowski、rossaint研究发现，ecmo虽可提高氧合，但不能改善病人生存，故其确切效果仍需进一步研究［16～18］。

7　高频通气（high-frequentventilation，hfv）

hfv就是在低vt情况下，通过增加呼吸频率，使萎陷的肺泡扩张供氧。主要有两种方式：（1）高频喷射通气。用接近但不等于心率的频率供氧，可以增加心输出量，但未能证实高频喷射通气（hfjv）能降低ards的病死率［19］。（2）高频振荡通气。可以提高氧合指数，改善气体交换，用于常规通气治疗失败的严重ards病人是安全有效方法，但也需要进一步证实效果［20］。

8　压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation，aprv）