弥漫性泛细支气管炎研究进展

三、诊断标准1、临床诊断标准：目前我国尚无自己的诊断标准,主要参考日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准[13]。诊断项目包括必须项目和参考项目。必须项目:①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难;②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史;③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目:①胸部听诊断续性湿罗音;②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）低下（70%以下）以及低氧血症（PaO2<80mmHg）;③血清冷凝集试验（CHA）效价增高（1:64以上）。确诊:符合必须项目1、2、3,加上参考项目中的2项以上。一般诊断:符合必须项目1、2、3。可疑诊断:符合必须项目1、2。2、病理诊断：有利于本病的确诊[14]。大体标本:肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节,触之有细沙样、颗粒样不平感;切面可见广泛细支气管为中心的结节,有时可见支气管扩张。显微镜下组织病理学特点:①DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管,而其他肺组织区域可以完全正常;②主要特点为细支气管全壁炎;③特征性改变为细支气管,呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄、阻塞;肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。而细支气管,呼吸性细支气管炎症则表现为管壁增厚,淋巴细胞,浆细胞和组织细胞浸润。需要说明的是,典型病例经X线和HRCT即可诊断;临床和影像学改变不典型者,须取肺组织活检。肺活检以开胸或经胸腔镜为好。四、鉴别诊断：DPB的鉴别诊断可以从三个层面进行分析:第一,从临床表现相似的疾病入手,需与COPD、支气管扩张、支气管哮喘等疾病鉴别。第二,可从X线及CT表现相似的疾病展开鉴别,包括COPD、支气管扩张、粟粒型肺结核、结节病、肺淋巴管癌病、肺泡细胞癌、间质性肺疾病等。第三,与病理改变相似的疾病进行鉴别。主要沿细支气管分布的炎性病变除DPB外,还有呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）和慢性外源性过敏性肺泡炎。它们的病理改变都以细支气管为中心,而且均为炎性改变,无特征性的细胞以供鉴别。但RBILD可见到细支气管管腔内和周围的肺泡腔内大量的巨噬细胞聚集;慢性过敏性肺泡炎则应有大量的淋巴细胞浸润和嗜酸粒细胞浸润。在上述特点不十分显著时,应参考临床有关资料尤其是影像学表现帮助鉴别。如慢性外源性过敏性肺泡炎在嗜酸粒细胞浸润不明显时,病理上与DPB鉴别十分困难,但此时参考HRCT变化,则二者完全不同:慢性外源性过敏性肺泡炎以中上肺野分布的斑片状阴影或网结节影为主,分布不均匀,可有融合:而DPB则是弥漫分布于两肺,大小非常均匀的,以小叶为中心的小结节影,无融合。DPB的病理表现有一定的特征性,结合HRCT可以作出更为精确的诊断。

五、DPB的治疗1、红霉素应用[1,2,12,15]　：自1984年日本工藤使用红霉素小剂量、长期给药疗法以来,得到了肯定的治疗效果。除部分支气管扩张的病例外,几乎所有的病例在用药4周到3个月后,各种临床表现都得到不同程度的改善。其治疗原则是,不管痰中的细菌种类如何,均应首选红霉素（ETM）。初期病例每日口服红霉素400mg或600mg,治疗6个月以上。对于病情发展的病例可持续用药2年以上。停药后复发的病例,再使用仍然有效。因新大环内酯类药物每次给药量少,每日给药次数亦减少（每日1～2次）,故不良反应率较ETM明显降低。而其他十四元环大环内酯类药物如甲红霉素（克拉仙，CTM）,罗红霉素（RTM）与ETM疗效相同。十五元环的阿奇霉素（ATM）我院的20余例均应用阿奇霉素,最厂已经观察2年以上,取得了很好的疗效。关于红霉素治疗DPB的机制目前尚不甚明了,可能与其抗炎作用和潜在的免疫调节作用有关,而与抗感染作用不大相关。有研究发现,红霉素可抑制气道上皮分泌IL-8；抑制中性粒细胞释放LT-B4和弹性硬蛋白酶,减少中性粒细胞在气道黏膜的聚集;抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化,促进单核-巨噬细胞系统的成熟和分化等,从而抑制下呼吸道内不适当的过度炎症；抑制气道上皮分泌黏蛋白,并阻断Cl-通道抑制水分的分泌,使气道黏液分泌减少。DPB早期多合并流感嗜血杆菌感染,晚期多为绿脓杆菌感染:红霉素可抑制绿脓杆菌生物被膜的产生,减少细菌毒性代谢产物（弹性硬蛋白酶和蛋白酶）的产生;抑制菌毛的形成,也是其治疗DPB有效的原因之一。2、皮质激素[1]：糖皮质激素的应用,疗效虽不肯定,但应用普遍。其治疗机制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。通常为1～2mg・kg-1・d-1,待症状缓解后,渐渐减量。疗程至少6个月,可于整个疗程中与大环内酯类药物配合使用,逐渐减量。3、其他措施　包括抗生素、祛痰剂、扩张支气管药物、副鼻窦炎的治疗等。

六、预后与展望本病早期被认为是一种预后不良的慢性气管感染症。在日本,红霉素应用前（70年代）5年生存率按初诊时间计算仅为42%;出现铜绿假单孢菌感染后仅为8%;自1985年应用红霉素后,5年生存率达到91%,死亡率也从10%下降到2%左右,预后改善十分明显。如能早期诊断,早期治疗,DPB是可以治愈的。中国大陆的慢性支气管炎和支气管扩张的患者中可能存在一定数量的DPB患者。因此,提高对本病的认识和警觉性尤其重要。早期发现更多的病例,获取国人DPB的流行病学资料,制订自己的诊断标准和治疗原则,以及遗传因素对本病的影响等都是有待研究的重要课题。

作者：同济大学附属上海市肺科医院李惠萍