寰枢椎脱位的临床动态分型及外科治疗技术的发展

作者：吴广森，彭伟，马远征，靳安民

【摘要】长期以来，寰枢椎脱位的外科手术治疗一直是只有少数人才能涉猎的禁区，随着对该疾病认识的不断深入和微创外科技术的发展，对于寰枢椎脱位的外科治疗手段不断改进，临床效果也逐渐提高，本文就其外科治疗方法进行总结，为该部手术的进一步发展提供宏观上的资料。

【关键词】寰枢椎脱位；经口咽入路；外科治疗

寰枢椎脱位作为累及颅颈区的某些损伤或疾病的一种病理状态，危害性或潜在危害性较大，一旦发生寰枢椎不稳或脱位，便可能累及高位颈髓与椎－基底动脉，导致严重残废或危及生命。因此，在治疗原发疾病与损伤的基础上，矫正脱位、重建稳定是外科治疗的重要目标。因为C1与C2处于头颅与脊椎的连接区域，解剖位置深在、隐蔽，与脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构关系紧密，处理起来复杂、棘手，以往常被视为外科手术的禁区。然而，在过去的二、三十年里，随着对颅颈交界区的生理和病理解剖认识的深入和生物力学研究以及显微外科技术在脊柱外科领域的积极应用使寰枢椎脱位的治疗方法和手段不断得以改进，疗效亦逐年提高。

欲言寰枢椎不稳与脱位的外科治疗，先明寰枢椎脱位的分类。长期临床实践观察发现，以往常用的病因分型不能很好的指导外科治疗方法的选择，尹庆水等［1］根据经单纯颅骨、颌枕带牵引或头颈双向牵引和前路手术松解后的变化情况即复位的可能性和难易程度，探索找出对治疗方法的选择具有针对性的临床动态分型：可复型、难复型和不可复型寰枢椎脱位，该临床分型反映了患者寰枢椎脱位的病理机制和病变过程。所谓可复性寰枢椎脱位，是指经手法或颅骨牵引可复位者；难复性寰枢椎脱位（或称固定性脱位），指由于韧带、肌肉的挛缩或瘢痕粘连的形成，颅骨牵引不能使之复位、经口咽前路松解术后再牵引才可复位者；不可复性寰枢椎脱位是指长期瘢痕形成伴骨关节结构变性、经口咽前路松解再行牵引亦不能复位者。

1可复性寰枢椎脱位的手术治疗

因多数病例复位之后可解除脊髓压迫或刺激，故其治疗主要以复位、固定与融合为主。

1.1前路齿突螺钉内固定术伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位，Nakanishi等［2］和Bohler等［3］自1982年开始使用齿突螺钉前路固定治疗齿突骨折，该方法适用于无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折、或伴有寰枢椎后弓损伤而不能行后路寰枢融合术者，它可以保留寰枢关节大部分运动功能，手术创伤小，术后要求的外固定强度和时间亦少，齿突骨折愈合率约83%～100%，与后路寰枢融合的疗效相当。

1.2后路寰枢椎后弓融合术临床上后入路寰枢椎后弓融合是手术治疗寰枢椎脱位的最常用方法，其优势在于容易显露，可暴露的手术范围广，便于安置内固定和植骨，感染风险及手术入路副损伤少，术后对外固定的要求较低。但不足之处是寰枢椎脱位复位欠佳时操作极为困难且易损伤脊髓或椎动脉，不能直接显露松解关节粘连以利复位，有的方法钢丝穿经后弓或椎板下可能造成脊髓损伤。较为经典和常用的后路寰枢融合术有Gallie钢丝法、Brooks钢丝法、Halifax椎板夹法和Magerl经关节螺钉法。

一般理解的Gallie法［4］为，钢丝绕过寰椎后弓和枢椎棘突根部同时将植骨块固定于寰椎后面和枢椎棘突之间，该技术主要在于限制寰枢椎间前屈活动，对旋转与后伸以及水平移位效果不佳，融合率在50%～80%左右。1978年Brooks在此基础上做了改进［5］，他采用两道钢丝分别经椎管绕过寰枢椎两侧椎弓，将楔形植骨块植入椎弓之间，然后钢丝两端在植骨块背部拧紧，将椎弓与植骨块固定在一起。该技术增加了植骨接触面积和抗屈伸的固定强度，提高了融合率。然而，仍不具有抗旋转与水平移位活动的固定力，所以术后仍需头颈胸石膏，或头环背心固定8～12周。

Gallie和Brooks寰枢椎后弓融合术，均采用18～20号钢丝经过椎管绕过寰枢椎后弓与植骨块达到固定的目的，手术操作困难，损伤脊髓的风险较大。椎板夹用于寰枢椎始于1984年［6］，上下夹片分别钩住寰椎后弓和枢椎椎板，两夹片以螺杆相连，植骨块置于左右椎板夹与寰椎后弓和枢椎椎板之间。从生物力学的角度看，此系统仍不具有抗旋转力，临床应用的结果并不满意，此后的Apofix（Sofamor公司）固定装置属同一类，同称为钩杆固定系统。

Magerl融合术［7］分别用两枚螺钉，从C2侧块背侧面穿钉，将寰枢椎侧块关节固定，然后再用一条钢索将寰枢椎后弓与其间的植骨块固定。生物测试结果表明，它具有良好的即刻固定作用，在抗屈伸、抗旋转、抗水平移位方面均有很强的固定力，此后的一些报道表明，临床应用可达到90%以上的融合率。但该方法造成的软组织创伤最大，手术技术难度大，需要影像设备监视，造成椎动脉损伤的可能性亦较大（手术病人发生率为4.1%，每一螺钉引起椎动脉损伤的概率为2.2%［8］）。

1.3前路或后路经侧块关节螺钉或钉板固定术王超等［9］于1999年12月～2003年4月对58例因齿状突不连、寰椎横韧带断裂或松弛导致寰枢关节不稳定的病例施行了后路经C1、C2侧块关节的螺钉固定术，术中在C1、C2后弓间植入松质骨颗粒，术后不加任何外固定，随访结果表明可以达到良好的稳定性，而且融合率高。同时他［10］也尝试采用2枚拉力螺钉经前路由枢椎体至寰椎侧块直接固定寰枢外侧关节治疗寰枢椎脱位效果亦较满意，但结果表明它只适用于当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例，且不便于植骨融合，而需加行简单的后路植骨融合。北医三院［11］利用寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉通过连接板锁定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定，但此方法更适用于因鹅颈畸形而难以施行Magerl术的病例。

1.4头环背心外固定、后弓表面植骨融合术为了简化手术操作，提高手术的安全性，党耕町等［12］设计采用头环背心外固定、颗粒状松质骨寰枢椎后弓表面植骨治疗可复性寰枢椎脱位。1987年报道34例，获得93.4%的骨性融合率。该技术采用头环背心外固定取代内固定，既有可靠的固定，又减少了术中危险的操作步骤，显著降低了手术的危险性，颗粒状松质骨移植扩大了植骨接触面，有利于骨愈合。

2难复性寰枢椎脱位的外科治疗

陈旧性寰枢椎脱位，因为病史长，寰枢椎关节前方的颈长肌、关节囊韧带逐渐挛缩，瘢痕形成，侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合，经颅骨牵引不能获得复位。由于C1与头颅向前方移位，头颅的重心前移，形成上颈椎后凸、下颈椎前凸的鹅颈畸形。同时，由于头颅前移和枢椎相对地向后、向上凸出，脊髓与延髓交界处的腹侧遭受齿状突或枢椎体上端的压迫，脱位严重或伴颅底凹陷的病例，C1后弓与枕大孔后缘也可造成脊髓后侧压迫。因此，无论二期还是一期手术，经口咽前入路的松解及减压都是非常重要的，因为松解是完成寰枢椎复位的关键，而只有彻底减压，才能从根本上缓解脊髓压迫引起的神经症状。Moskovich和Crockard于1990年和1991年分别系统阐述了寰枢椎脱位和上颈椎疾患的发病机制、外科指征和经口前路减压的外科技术［13，14］。

2.1前路松解减压、后路二期固定该技术首先完成经口咽前入路的松解及减压，然后头颈双向牵引1～2周［15］，最后根据寰枢椎复位与否行二期后路寰枢或枕颈内固定手术。北京大学第三医院的王超等［10］也采取经口腔松解、颅骨牵引复位、再行后方内固定寰枢椎侧块钢板螺钉，与枕C2钢板螺钉固定并植骨融合获得了良好的治疗效果。