多发性硬化与急性播散性脑脊髓炎区别

多发性硬化与急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）有诸多的相同点，实际工作中，诊断的确立并不容易。多发性硬化（multiplesclerosis，Ms）是一种临床上以发作缓解为特征的中枢神经系统（CNS）的炎性脱髓鞘疾病，其病因病机并不完全清楚，本文在总结近年来有关多发性硬化在临床及基础领域取得的进展的基础上，讨论了多发性硬化的诊断，与急性播散性脑脊髓炎的鉴别及治疗进展。

1多发性硬化的流行病学

多发性硬化主要影响青壮午，好发年龄段为15～50岁。尽管有的病例报告表明多发性硬化可发生在10～13个月的儿童中，但11岁以下儿童诊断为多发性硬化的比例占0.2％以下⋯。在11～I6岁诊断为多发性硬化的占2.5％～4％。女性患多发性硬化的危险性是男性的1.5～2.0倍。

多发性硬化的一个显著特征就是地区差异，一般认为随纬度的升高发病率升高，一个典型例子就是北欧地区的高发病率。但近期的一些研究表明有别于这种认识，例如在英国，北部苏格兰的发病率是175/10万人口，南部的英格兰是99/10万，并不像人们所想象得那种大的差别。移民影响多发性硬化的发病率，Dean等观察到在南非出生的北欧移民发病率较低，青春期后移入的比儿童时移入的发病率高。肤色对多发性硬化的发病有影响，浅肤色的人比深肤色的人更易患病，似乎是皮肤中的黑色素对发病有一定影响，而不一定将其归因于人种的问题。

2.多发性硬化的临床特征

临床上多发性硬化常见有5个类型，即慢性型（Charcot型），急性型（Marburg型），巴洛病（Balo型），弥散（Schilder型），及视神经脊髓炎（Devic型）。在中国以慢性型和视神经脊髓炎型为常见类型。慢性多发性硬化呈现为一种与时间，空间相关的发病模式，即其病灶在不同的时间内序贯出现波及中枢神经系统的多个部位。初次发作的多发性硬化常不留或仅遗留轻微的神经系统体征，反复发作神经损害体征可以叠加以致残。急性播散性脑脊髓炎多呈单相性，即其多发病灶及弥漫性神经系统的表现呈单相发展。已证实部分急性播散性脑脊髓炎患者可表现为复发缓解特点，但这种复发常在A―DEM后很快出现，为一种单相过程的某个部分表现，这种类型的急性播散性脑脊髓炎被称为MDEM（Multiphasic急性播散性脑脊髓炎）l。

部分多发性硬化患者的初发症状可被患者和医生忽略，常归因于偶发的疾病。而急性播散性脑脊髓炎常与前驱的感染或接种史相关，症状出现较为迅速，严重。初发多发性硬化最常见的表现为纯感觉障碍（26％～33％）及视觉障碍（25％～36％）。典型的感觉障碍包括感觉异常，深感觉减退。视觉损害类型包括视神经炎和复视。纯运动障碍，常见于下肢，儿童期发病的要比成年发病者少见。双下肢轻瘫常与后索的累及有关，该体征强烈提示多发性硬化。其他表现如共济失调，步态异常及视力模糊或同时合并其他的感觉运动异常占青春期多发性硬化的27％。脊髓炎，前庭功能损害青春期多发性硬化要比成年发病者少16。如果出现以下短暂性发作性症状则强烈提示多发性硬化I：①躯干的束带感。②无法解释的运动及感觉障碍的短暂性加重。③Lhermitte体征，突然屈曲颈部时出现的一种扩散到四肢的放电样疼痛感，提示后索损害。④Uhthof现象，活动或处于热的环境时出现短暂的神经功能损害加重，该现象被理解为热环境诱发的脱髓鞘轴索的传导障碍所致。此外，亦有报道可引起镜像书写症。

3.多发性硬化的病理改变复发缓解型多发性硬化的典型病理改变：①多发分散的病灶，直径从数毫米到几个厘米，与周围组织分界清楚。②病灶可见于中枢神经系统的灰质及白质，但以室管膜下及软膜下灰白质交界处多见。③病灶新旧并存。④脱髓鞘改变多以血管为中心，脱髓斑中轴索及神经细胞相对完整。⑤血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。⑥存在不同程度的胶质增生和髓鞘再生。脱髓斑的成分与其形成时间有关，陈旧性斑块含细胞成分较少，主要为纤维型胶质细胞，油红或其他脂肪染色显示含脂质的吞噬细胞较少，提示近期无髓鞘崩解。活化的慢性病灶可见进行的髓鞘崩解，斑块周边出现脂质染色的吞噬细胞，这些细胞因含有新近吞噬的崩解髓鞘，可被常规的髓鞘染色显示，称为髓鞘性吞噬细胞。临床上症状的复发多提示有新的病灶的出现，或原有的病灶在扩展。缓解表明传导阻滞的恢复，一方面随炎症的消退传导阻滞可以改善，另一方面，脱髓鞘的轴索可部分的恢复传导功能，已有几项研究表明脱髓轴索通过钠通道的建立部分恢复传导功能。反复发作可导致轴索的损伤，这将意味着遗留永久的神经功能的缺陷，曾有研究表明多发性硬化发病后的最初几年的病灶发展决定了其神经缺陷的程度。

病理上多发性硬化与急性播散性脑脊髓炎有区别，急性播散性脑脊髓炎可表现为弥漫性血管充血，肿胀，范围比多发性硬化的节段性累及要广泛。急性播散性脑脊髓炎的病灶多呈离心性分布，为大量，小的围绕血管的脱髓病灶，伴有淋巴细胞浸润，病灶新旧一致。偶然情况下急性播散性脑脊髓炎可出现伴血管壁坏死，纤维素渗出及中性粒细胞浸润，而该点多发性硬化不出现。

4.多发性硬化的诊断目前已有两个适用于多发性硬化的诊断标准。临床肯定的多发性硬化需要有两次发作，间隔至少1个月以上，每次发作症状至少持续24h以上。第2次发作至少出现一个由临床或非临床证据的新病灶。但没有病理诊断的情况下，临床肯定的多发性硬化诊断并不是绝对的。尽管不少随访观察表明多发性硬化有不同于急性播散性脑脊髓炎的特点，两者有着很多相似的症状学特点，在影像上也无明显的区分。实际上初发的多发性硬化的诊断是很难确立的，因无法判断症状会不会复发。初发多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎的处理是基本一致的，因此有学者建议，从实用的角度出发，对表现为初发的神经系统炎性脱髓鞘病，诊断为急性播散性脑脊髓炎，而不下多发性硬化的诊断，尽管将来这些患者一部分会被最终诊断为多发性硬化。

初发多发性硬化的诊断应包括详细的病史采集，查体及尽可能全面的实验室及特殊检查，以评价患多发性硬化的危险性。Rust_8对150例儿童及青春期急性播散性脑脊髓炎的随访观察表明，12岁以下表现为单发急性中枢神经系统脱髓鞘病变的患儿，成为多发性硬化的危险性低于6％，发作1至3次的多灶性患儿，成为多发性硬化的危险性为15％至33％，12岁以下发作超过3次的，应高度怀疑某些罕见的疾病如血管炎，淋巴细胞增生性肉芽肿。另一方面，11.9岁以上者出现一次发作的多灶性中枢神经系统脱髓鞘病变，在9年内诊断为多发性硬化的危险性至少为50％，如果再有发作，其患多发性硬化的危险性为80％一100％。出现以下情况多发性硬化的诊断应受到怀疑：①即便是反复发作型，但临床缺少多灶性特点。②反复发作的表现中不出现视神经炎，眼球运动障碍，感觉缺失或自主神经损害症状。③在初发或早期的发作后无缓解，该项包括不能停用激素，后一种情况下，应考虑血管炎和胶原性血管病的可能。

尽管目前尚没有一种实验或特检手段能确立多发性硬化的诊断，但这些依据对发现多灶性，尤其是对那些仅表现为视神经炎或脊髓炎，纯运动或感觉障碍的患者。男外对判断病情，病程及排除其他的神经系统疾患有重要参考价值。常规脑脊液检查有助于排除其他疾患，30％～70％的患者有淋巴单核细胞的增多，尤以儿童发病者多见，可达50％～100％。脑脊液内源性Ig产生有重价值，可表现为脑脊液内寡克隆带，或以Ig指数（脑脊液/Serum）表示。这些指标的异常见于70％～90％的初发多发性硬化，及20％的急性播散性脑脊髓炎。髓鞘碱性蛋白（MBP），提示中枢神经系统脱髓的程度，40％一50％的新发多发性硬化或急性播散性脑脊髓炎可出现升高，70％90％的反复发作的多发性硬化可出现MBP升高“。

电生理检查有助于发现亚临床的病灶，最有意义的是视诱发电位（VEP）上出现的PIO0电位潜伏期，听诱发电位（AEP）I一Ⅲ，Ⅲ一Ⅳ波内潜伏期及体感诱发电位（SEP）上中枢成分潜伏期的延长。在成人临床肯定的多发性硬化中AEP.SEP和VEP的异常率分别为6O％，7O％和8O％。MRI对多发性硬化的诊断、鉴别诊断以及预后判断具有重要价值。MRI在85％～90％临床肯定的多发性硬化中可发现斑块，T加权像上表现为圆形或细长的高信号区，边界清楚，呈向心性倾向，即在半卵圆中心的深部白质，胼胝体，脑干，尤其是侧脑室的前后脚及室周区域。有强化倾向，但并不是所有的病灶都有强化。临床累及小脑，视神经和脊髓的患者，常可发现相应的MRI表现。急性播散性脑脊髓炎在MRI上则病变呈离心倾向，病灶多位于灰白质交界区，可同时累及皮质神经元和皮质下纤维，病灶多不被强化，如果出现强化的话，则比较一致，因急性播散性脑脊髓炎的病灶多同期出现。MRI对判断多发性硬化的预后有帮助，Brex曾对109例中枢神经系统脱髓鞘病变的患者长期随访达14.1年，最后临床肯定的多发性硬化为68％，发病5年时的MRI显示的病灶体积与神经缺陷显著相关。必须强调的是MRI并不能完全区分多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎，以及侵犯白质的其他疾病。著者本人曾遇两例临床怀疑多发性硬化，但MRI显示孤立巨大病灶，因同时合并颅内压升高表现，不除外肿瘤的情况下行开颅手术，结果病理证实为脱髓鞘病变，可能是介于多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的变异类型。5.多发性硬化的治疗多发性硬化的治疗目标包括缓解症状及预防发作两个方面，尽管目前无大样本的病例对照研究，但许多临床观察表明皮质激素治疗是一种实用并有效的手段，可缩短发作至开始恢复及达到最大缓解的时间。目前尚无证据表明皮质激素能改变本病的病程，有关皮质激素治疗视神经脊髓炎的对照研究表。明，静脉注射泼尼松龙5mg/（kg・d）能加快恢复，延迟但不能完全阻止复发，此剂量以下无效甚至加重症状。对复发缓解型多发性硬化，每年发作在2次以内的，推荐的治疗手段为采用大剂量泼尼松龙静脉冲击治疗，2Omg/（kg・d），最大用量为每次1g，3～5次为1个疗程，缓解或迟或早，一般在3～5d内出现。首次给药时应密切监护，以防某些罕见的反应。接下来的3周采用口服泼尼松或静注泼尼松龙首剂2mg/（kg・d），最大8Omg，并逐渐减量。复发缓解型多发性硬化发作频繁或有严重发作，及MRI提示明显加重者，除使用激素外，可加用其他免疫调节剂，激素的推荐剂量为1O～2Omg/（kg・d），每3～5d为1疗程，每月冲击治疗1次。

非激素类的预防药物包括免疫调节剂和某些抗代谢药物，可改善本病的病程缺点是昂贵，且有一定的副作用。但该类药物上能防止反复发作致轴索损伤部分程度。目前有3类免疫调节剂，干扰素B―lb（IFNB，Betaseron）。干扰素p一1a（糖化p干扰素，Avonex）及一种髓鞘相关氨基酸的多聚复合物（Copolymer1，glatiramiracetate，Copaxone）.这些药物的作用机制及治疗指南目前尚未出台，但三期随机对照临床验证的结果是令人鼓舞的，有可能使多发性硬化成为一种可治的疾病