急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis）

　　急性化脓性胆管炎（acutesuppurativecholangitis）原称急性梗阻性化脓性胆管炎，是由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，。临床表现为右上腹痛、发热、黄疸，严重者有血压下降或休克和意识障碍。起病急、病情重、变化快、病死率高，被列为胆道疾病中死亡率最高的疾病。

　　病因和发病机制1.胆管梗阻结石嵌顿最常见。梗阻部位多为胆总管末端，肝内胆管、肝总管也可见。其次为胆道蛔虫、胆道手术后或肿瘤、转移癌压迫引起胆管狭窄。

　　2.细菌感染致病菌几乎都来自肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌，克雷白菌，粪链球菌和某些厌氧菌。

　　病变的基础是胆道梗阻，由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃，脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环，造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期，可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等。

　　病理改变胆总管显著扩张，半数管腔大于3厘米，黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡形成。胆管内充满脓性胆汁，多见梗阻或狭窄病灶；胆囊肿大，囊壁充血、水肿，胆囊胆汁混浊或脓性；肝脏充血肿大，呈急性炎症改变，可见广泛肝细胞坏死及多发性肝脓肿。

　　临床表现

　　起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。

　　多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。

　　如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

　　实验室及其他检查

　　1、实验室检查白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现中性粒细胞核左移和毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，黄疸性质以胆汁淤积性为主，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

　　2、影像学检查（1）B超检查能显示肝内外胆管扩张、胆管梗阻的病因和部位，并发肝脓肿、膈下或肝下方脓肿、弥漫性腹膜炎等。必要时可行CT、MRI检查。

　　（2）ERCP仅适用于总胆管末端梗的病因检查，并可切开括约肌钳取结石或蛔虫虫体，解除胆管梗阻。

　　对本病的诊断，主要是在Charcot三联症（腹痛、发热、寒战、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。但应注意到，即使不完全具备五联症，临床上也不能除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，及时作出判断。当具备下列两项以上的症状时，应考虑本病：1.精神症状；2.脉搏大禹120次/分；3.白细胞大于20*109/L；4.体温持续在39度以上或低于36度；5.血培养阳性；6.手术见胆汁呈脓性伴胆管内压力明显升高。

　　一、非手术治疗1恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和供氧：有休克者应首先治疗休克，如有急性肾衰应积极治疗。使用肾上腺皮质激素、血管活性物质、改善通气功能，纠正低氧血症。

　　2纠正水、电解质紊乱。

　　3选用广谱抗生素静脉滴注。

　　4对症治疗：给予镇痛药及解痉药，忌用吗啡，给予维生素K，VitC.二手术治疗：

　　经积极非手术治疗如果腹痛减轻，血压平稳，体温下降，全身情况明显改善者，可择期手术治疗，否则，应积极手术治疗。