★临床执业助理医师辅导精华：急性化脓性胆管炎

　　该病病因病理如下：在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染，胆管黏膜充血水肿，加重胆管的梗阻，胆汁逐渐变成脓性，胆管内的压力不断增高，梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下，肝脏可肿大，肝内小胆管及其周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。肝细胞产生大片坏死，可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃，脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环，造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期，可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化，此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生，即使手术解除了胆管高压，但在肝实质和胆管仍会留下损害，这也是本症的严重性的所在。

　　一、临床表现

　　⑴起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。

　　⑵常伴恶心和呕吐。

　　⑶多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。

　　⑷近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。

　　2.体征：体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。

　　二、诊断依据

　　1.可有反复胆道感染发作史。

　　2.发病急，上腹持续性疼痛，可阵发性加重，伴有寒颤高热、恶心呕吐，继而出现黄疸等症状。

　　3.脉搏细速，低血压，或中毒性休克，神志恍惚，嗜睡甚至昏迷。

　　4.右上腹部、剑突下明显压痛及肌紧张，可有反跳痛，肝肿大并有触痛、叩击痛，可有胆囊肿大、触痛，腹胀明显。

　　5.血白细胞及中性粒细胞计数明显增高。并可出现毒性颗粒。血清胆红素（尤其是直接反应胆红素）明显增高，尿胆红素明显升高，碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

　　6.影像学检查提示胆管扩张，内有结石、肿瘤、寄生虫等征象。

　　7.术中探查胆管内有高压的脓性液体，细菌培养阳性。

　　三、治疗原则

　　1.手术治疗：对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25%～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

　　2.非手术治疗：疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗方法如下：