重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因

目的：总结近年来在救治重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因。方法：对通辽市科尔沁区第一人民医院脑外科1995―11～2004―2收治的GCS3～8分重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因进行回顾性总结。

　　结果：几年来共收治360例GCS3～8分手术的重型颅脑损伤病人，开颅术中发生急性脑膨出的有23例（6.39％）。其中死亡11例（47.83％），植物生存2例（8.7％），重残3例（13.04％），轻残4例（17.39％），恢复正常生活者3例（13.04％）。

　　结论：急性脑肿胀与迟发性远隔部位血肿引起的脑膨出预后不同，前者死亡率几乎达100%，而远隔部位迟发性血肿只要处理及时，预后良好。因此，即使在CT及MRI时代，仍有必要重新认识急性颅脑损伤术中急性脑膨出的成因问题，尤其应注意远隔部位迟发血肿的可能，以提高治疗效果。

　　过去一般认为，脑外伤术中脑膨出是急性脑肿胀引起的，当迟发性颅内血肿的概念提出后，我们加强了对脑外伤开颅术中急性脑膨出原因的观察，发现这种急性脑膨出，一部分是由远隔部位的迟发性颅内血肿引起，本文报告我院近9年来开颅血肿清除术中迟发性外伤性颅内血肿在“术中急性脑肿胀”中的发生情况。

　　1.临床资料

　　1.1一般资料：男20例，女3例，年龄18---55岁，平均年龄28岁，致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤4例，打击伤5，酒醉后跌伤2例，临床表现的所有病例均有意识障碍，术前GCS评分在3---8分，其中GCS3分者9例，有中间清醒期者6例，单侧瞳孔散大者12例，双侧瞳孔散大者4例，瞳孔无变化者8例。一侧枝体瘫者16例，病理征阳性者13例。

　　1.2原发血肿部位：本文将外伤后首次CT扫描发现的颅内血肿称为原发性颅内血肿，术后CT复查或再次手术探查或出现意识变化复查头部CT时在原发血肿部位发现的血肿称为迟发性血肿。23例开颅术中急性脑膨出，16例术后急诊复查头颅CT显示，均出现远隔部位的迟发性颅内血肿，其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8例，脑内血肿合并硬膜下血肿2例。　　

　　1.3临床表现：开颅血肿清除术中急性脑膨出，以及远隔部位迟发血肿的发现，5年来，共收治需要开颅手术的颅内血肿360例，其中23例术中发生急性“脑膨出”，表现为开颅血肿清除术后，脑博动消失，脑张力高，脑组织迅速膨出，最高者高出骨窗5cm，所有病例均行大骨瓣减压。

　　1.4救治方法：对于颅骨骨折的颅内血肿患者，术中如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，原发血肿清除后，颅内压仍高，或脑膨出者，首先应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能。开颅术中急性脑膨出，可见于巨大颅内血肿清除术后，颅内压迅速下降，桥静脉断裂出血形成急性硬膜下血肿。对于颅内肿瘤者，人们较易考虑到并发远隔部位血肿的可能，较少误诊或漏诊。而脑外伤开颅术中急性脑膨出，则常被认为是急性脑肿胀。出现此种情况常在可疑部位钻孔探查以防遗漏血肿减少远隔部位迟发血肿的漏诊率。或者在情况允许的情况下及时复查CT，明确血肿部位，尽快清除血肿。

　　1.5治疗结果：本组死亡11例，植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复正常生活者3例，9例得到随访，随访时间为1---3年，其中有6例能维持正常生活和一般工作，1例死亡于其它并发症。

　　开颅术中急性脑膨出，可见于巨大颅内血肿清除术后，颅内压迅速下降，桥静脉断裂出血形成急性硬膜下血肿引起。对于颅内肿瘤者，人们较易考虑到并发远隔部位血肿的可能，较少误诊或漏诊。而脑外伤开颅术中急性脑膨出，则常被认为是急性脑肿胀。CT问世前，出现此种情况常在可疑部位钻孔探查以防遗漏血肿减少远隔部位迟发血肿的漏诊率。CT问世后，由于其精确的定位和定性诊断，加上手术距CT扫描的时间短，病人有明确的外伤史，一旦术中出现脑肿胀，极少考虑远隔部位的再出血，急性脑肿胀与迟发性远隔部位血肿引起的脑膨出预后不同，前者死亡率几乎达100%，而远隔部位迟发性血肿只要处理及时，预后良好，因此，即使在CT及MRI时代，仍有必要重新认识急性颅脑损伤术中急性脑肿胀的成因问题，尤其应注意远隔部位迟发血肿的可能。

　　迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿，或手术和尸检时在原无血肿的部位发现的血肿，其产生的机理尚不清楚，可能与血管麻痹，低氧血症，低血压等全身性因素或脑挫裂伤本身有关。张远征认为急性颅内压增高所引起的血管自主调节功能丧失，血管床扩张淤血是术后颅内出血的病理基础，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的重要因素。Fukamad则认为颅内血肿清除术或减压术在迟发性血肿形成中起重要作用，这可能由于血栓从损伤组织的血管内驱出，或原损血管堵塞作用的解除，或由于脑组织的迅速移位引起脑实质的血管损伤以及减压术后使脑内血肿更有余地。本组23例均为减压术中发生脑膨出，其中14例有颅骨骨折及硬脑膜中动脉破裂，5例原发血肿，11例迟发性血肿发生在颅骨骨折部位，可能与血肿清除后填塞现象解除骨折线渗血加速有关，提示对颅骨骨折的颅内血肿患者，如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，原发血肿清除后，颅内压仍高，或脑膨出者，首先应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能，国内戴氏报道迟发性血肿6例，4例有过需开颅手术的原发血肿。迟发性颅内血肿可能发生在颅内，硬膜外，硬膜下，起病方式可为急性，亚急性或慢性。文献报道迟发性颅内血肿发生时间为伤后6小时，最长为11年，80%以上发生在2周以内。本组除2例在受伤后7小时发生外，其余14例均在6小时内，较文献报道时间早，可能与术中颅内压增高时及时考虑到本病的可能有关。文献报道迟发性颅内血肿的死亡率为41---71%，本组死亡率为31.2%，低于文献报道，可能与发现早和处理及时有关，本文提示在脑外伤开颅术中出现急性脑膨出，而原发血肿又不在骨折部位时，应首先排除远隔部位迟发血肿的可能，尤其要注意骨折线处的迟发性硬膜外血肿，而不应首先考虑因急性脑肿胀而致的脑膨出，以免耽误病情，影响预后。

　　参考文件

　　1.吉荣.江基尧.朱诚等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治（附89例报告）.中华神经外科杂志.1999.（1）.4

　　2.陈建良.陈锦伦.吴耀晨等.外伤后迟发性颅内血肿.中华神经外科杂志.1998.（4）.245.