稳定治疗期的急性心力衰竭治疗

急性心力衰竭包括新出现的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段，紧急治疗期，院内治疗稳定期，出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，有丰富经验的协和医院心脏外科将根据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。

急性心力衰竭稳定期对病因及诱因的治疗

急性心力衰竭的病人在急性症状缓解后，可行超声心动图或相关的检查进一步明确病因，并对病因或诱因进行相应的治疗。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，应进行冠脉造影和血运重建。GRACE研究已经证实：冠脉血运重建使急性冠脉综合征合并急性心力衰竭的患者六月死亡率明显降低（14%vs20.7%）。对急性冠脉综合症引起的心源性休克，冠脉造影和血运重建应尽早进行。所有急性心梗合并心衰的病人均有超声心动图检查的适应症。该检查能够提供室壁运动的情况，心功能的状况，以及是否存在心梗的机械并发症等。

急性心肌梗死（冠心病，心绞痛）伴有急性心力衰竭，经过治疗，病情稳定后，应开始二级预防，简要慨括为ABCDE方案：A：抗血小板/抗凝，抗RAS系统（ACEI或ARB，醛固酮受体拮抗剂），B：β阻滞剂，降压达标；C：禁烟，调脂治疗；D：健康饮食，降糖达标；E：运动，健康教育。

急性心力衰竭治疗中应注意，急性心力衰竭是β阻滞剂禁忌症，但是对其他药物无法控制的心肌缺血，心动过速，肺部罗音局限底部的患者，可以考虑谨慎应用。

瓣膜的急性毁损能够引起急性心力衰竭，感染性心内膜炎是最常见的原因。严重的二尖瓣返流或主动脉瓣返流，应尽早手术。单纯二尖瓣狭窄的病人，可选择球囊扩张术。

高血压诱发的急性心力衰竭，经紧急处理后，应反复向患者强调长期服药的重要性，提高患者对治疗的顺应性，全面评估高血压的靶器官损害，积极降压的同时，对高血压引起的心脏及血管重构应予以干预。

急性心力衰竭治疗，快速房颤引起的急性心力衰竭，应进行相应的病因检测，如果系甲亢所至，治疗甲亢。对房颤的病人稳定期选用节律控制还是室率控制，取决于房颤持续的时间，可个体化处理，减慢房颤的心室率的方法相对较为安全，两种治疗均须考虑抗凝，房颤持续48小时的患者均有抗凝治疗的指征。

急性心力衰竭和急性肾功能不全常常合并存在，相互影响，急性心力衰竭引起肾脏低灌注，患者常少尿，尿液检查，尿钠/尿钾<1。如果是急性肾功能衰竭引发的急性心力衰竭，则尿钠增高，尿沉淀增多。中重度的血肌酐水平增高，肾小球滤过率降低是预后差的标志。

急性心力衰竭合并急性肾衰时，应积极处理相关的肾脏病变，密切监测血电解质，酸碱平衡等指标，并积极纠正低钾或高钾血症，代谢性酸中毒等。谨慎使用经肾脏代谢或影响肾功能的药物。特别是治疗慢性心衰的某些药物，包括：地高辛，ACE抑制剂，ARB，螺内酯，必要时停用。当血肌酐升高大于25-30%，或血肌酐>3.5mg/dl,应停用ACE抑制剂。

中重度肾衰竭时，利尿剂的反应降低，此时，可加大攀利尿剂的剂量，或加用不同作用机制的利尿剂，如美托拉宗等，这种治疗可能伴有肾小球滤过率进一步降低。对严重肾功能衰竭和顽固的液体储流，应考虑超滤或血液透析。正性肌力药与利尿剂联用能够增加肾脏血流，改善肾功能，使尿量增多，急性心力衰竭的症状缓解。

造影剂对心衰患者的肾功能危害较大，造影剂使肾血流下降，并直接损害肾小管。对肾功能不全的患者行心血管造影时，应提高警惕，使用小剂量等渗的造影剂，避免应用影响肾功能的药物，必要时，造影前后透析。

急性心力衰竭治疗，急性心力衰竭合并肺部疾病时，尤其是存在支气管痉挛时，应使用扩张支气管的药物。支气管扩张也能改善心功能，但不应以此替代心衰的治疗。合并肺部感染的病人，积极的抗感染治疗。

围手术期急性心力衰竭：随着老年人群的增长，围手术期急性心力衰竭的发生率增高。存在心血管危险因素的人群，围手术期心血管并发症包括心肌梗死和死亡的发生率约占5%，具有下列危险因素中的至少一个就存在此种可能：年龄大于70岁；心绞痛；心肌梗死；心力衰竭；室性心律失常；糖尿病；运动受限；高脂血症；吸烟。通常发生在手术后的头三天，并且与心肌缺血有关，常为无痛性心肌缺血。术后大量输液也是诱因之一。

急性心力衰竭治疗的外科治疗