最新动态 神经原性跛行痛与缺血性疾病时间：2005-1-15 点击：次坐骨神经根和神经干接受外来的刺激和卡压，常引起神经纤维的变性、水肿、缺血或充血。形成人体最大的神经组织的血瘀症，即坐骨神经痛。坐骨神经由L4～5、L5～S1、2、3神经合并而成。来自根性刺激常由腰间盘突出症、滑脱症、骨质增生、椎管狭窄、黄韧带肥厚、畸形和肿痛引起的。来自神经干的刺激常由损伤、臀肌炎、骶髂关节炎和梨状肌卡压刺激引起。临床主要症状是腰腿疼痛。坐骨神经和腰交感神经同时控制参与下肢血管的舒缩活动，由于疼痛的刺激，下肢动脉处于痉挛和缺血状态，这是临床上经常遇到的问题。需要明确指出，神经原性跛行痛有时独立存在，有时与缺血性跛行痛相互并存，给诊断带来困难。从事血管病的专业医生应充分利用体检、病理学检查，应用B超、多普勒、彩色超声、CT和MRI待设备予以明确诊断给予正确地治疗。下面将常见的神经根和神经干性卡压征予以简要分述 一、
梨状肌综合征引起的跛行痛
梨状肌综合征是坐骨神经在走行径路上，（分散合股后的神经干上）第一个受到卡压的征候群。
坐骨神经，从梨状肌下缘穿过约84.2%，从中间穿过的月15%，该有极少数约0.8%从梨状肌上缘穿过。不同的类型可产生不同程度的临床症状。梨状肌综合征，特别是具有
非典型症状和体征者，极易与慢性肢体缺血性疾病相混淆，1985年～1998年我们收治22例，全部病例均有含糊不清的下肢疼痛，其中显示小腿后外侧疼痛者6例，足底麻木者17例，经阻抗和Doppler血流检查证实缺血者18例，间歇性跛行痛者19例，直腿抬高试验阳性者6例，加强试验阳性者12例，患肢内旋屈膝收髋试验阳性者20例，沿梨状肌在体表的投影扪之有腊肠样肿物者20例，全部病例均有轻重不等的压痛。3例做CT检查提示患侧梨状肌较对侧增大、增粗者1例，缩小者1例。股动脉穿刺造影1例，显示胫后动脉远端闭塞。数字减影造影（DSA）1例，示髋髂骨动脉硬化性狭窄。19例作腰椎和骨盆的X线摄片检查基本正常。
梨状肌综合征是梨状肌由于解剖变异和外在诸多因素相互作用而促成的一组以臀腿部疼痛为主要特征的综合征[1]。由于外伤、劳损引起梨状肌水肿、变性、挛缩、瘢痕、血肿及骨化性肌炎[2、3]等卡压坐骨神经（或骨盆内高位分支的胫、腓神经[4]）及其营养血管，致使局部血液循环障碍和瘀血、肿胀，表现特殊的坐骨神经刺激或疼痛。典型梨状肌综合征诊断不难，但需要排除来自腰间盘突出、脊柱退行性变与韧带的肥厚和增生的神经根刺激征，并应与髂腹动脉狭窄或闭塞引起的肢体缺血性疼痛相鉴别。除此之外，还应明确梨状肌综合征很可能与神经根刺激征和肢体缺血性疾病同时或先后并存。
诊断要点主要依据外伤、劳损病史，自臀部放射性的坐骨神经痛，梨状肌索条状压痛，阳性B超检查结果[5]以及内旋屈膝收髋试验等临床表现，这是肢体缺血性疾病所不具备的临床特点。与缺血性疾病易混淆之处有两点：（1）二者都可引起早期肢体缺血表现；（2）都可出现间歇性跛行痛。具体鉴别详见下表 利状肌综合征与肢体缺血性疾病鉴别要点
临床表现梨状肌综合征肢体缺血性疾病
疼痛性质含糊的臀腿部灼痛或偶发电击痛紧束的小腿冷痛或痉挛性疼由臀向腿至小腿后外侧放散痛主要是小腿或足趾持续疼痛梨状肌索条压痛常扪及索条压痛明显无索条及压痛直腿抬高及加强试验多为阳性阴性、有时阳性内旋屈膝收髋试验阳性阴性疼痛减轻时姿势弯腰、屈膝时减轻患肢下垂时减轻 关于缺血原因的分析无论是梨状肌综合征的臀腿部放射痛，还是缺血性疼痛都共同表现血管痉挛和局部不同程度的供血减少。我们曾经用阻抗血流检查仪测定针刺环跳穴前后的血流变化，发现针刺后波幅有一过性下降和波峰变为尖锐，说明精神紧张和坐骨神经放散痛，交感神经处于亢奋状态。持久的血管痉挛，血流量减少，小动脉缺血变性，继发血栓闭塞，也可能是构成或促成小动脉血栓闭塞的一个诱因。我们为1例胫后动脉缺血病人作腰交感神经节切除术同时作梨状肌部分切除和松解术，其术后获得临床治愈率的事实充分说明了这点。
综合疗法的优势梨状肌综合征属于传统医学中的血瘀症。《血症论》指出："疼痛，皆是瘀血凝滞"[6]，这可能是一种因果关系。反之髂骨动脉狭窄或闭塞能否引起臀肌的缺血，引起梨状肌缺血变性，尚须进行一步观察和验证。血瘀性疼痛的特点是"疼不移处"，有固定痛点，痛而拒按，痛而肿硬。梨状肌索条状肿物压痛和卡压引起坐骨神经痛，符合这种情况。因而活血、破血、化瘀止痛之治则，可使大部分病例主要症状得以缓解。间中喜雄将瘀血分为3期：第1期循环障碍；第2期功能障碍；第3期不可逆期，器质性变化期[7]。如按照这样分期，梨状肌综合征的治疗应是：第1，2期中西药治疗包括局部封闭、按摩和理疗能缓解症状[8]。病程长而疼痛持久者，即进入第3期，不可逆期的器质性变化，说明血瘀已经达到非常严重的程度，甚至钙盐积于肌纤维之间，变成骨化性肌炎或瘢痕挛缩，并且
神经疼痛可能合并为血管性疼痛，此时药物治疗难达病所，故重症病例应该及时选择手术治疗。无论是手术还是药物治疗，都应标本兼治，既解决求因，又要审因论治，如血聚者活血破血，风寒者驱风活血。前者应重用三七、红花、水蛭；而后者应用灵仙、独活等。本组显著是临床疗效体现了中西药综合疗法的优势[9]。</P><P> 二、神经根刺激征引起的跛行痛
椎管、神经根管、椎间孔的狭窄和增生，以及相应部位的肿瘤（鞘膜瘤、脊髓
血管瘤等）特别是腰间盘突出症等是神经根刺激引起的腰腿痛和跛行痛的常见病因，我院统计ASO1780例，神经根刺激征4.5%，其中87%与ASO重叠；腰间盘突出症占肢体缺血性疾病5.4%。
（一）腰间盘突出症
腰间盘突出症约有1/3～1/2病人出现间歇性跛行痛。在缺血性疾病人群中，常独立存在或重复于TAO和ASO之中。约97%病人是L4～5L5～S1神经根破裂的软骨盘和髓核压迫而引起坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在排便、咳嗽或
打喷嚏时而疼痛加剧。引起坐骨神经痛的原因有三：（1）破裂的椎间盘释放化学物质刺激及自身免疫反应引起神经根炎；（2）突出的髓核压迫神经根引起炎症、水肿和静脉回流受阻；（3）受压的神经根缺血变性[10]。
腰间盘突出症主要临床表现是：（1）腰臀痛约91%和腿痛约97%；（2）腰椎侧弯和活动受限；（3）89%棘突间压痛；75%骶棘肌痉挛和压痛；（4）100%直腿抬高试验和拉赛格试验阳性。
（二）椎管狭窄症
椎管狭窄症的主要特征是腰痛、坐骨神经痛和间歇性跛行。由先天性椎管狭窄、脊柱骨质增生，骶髂关节炎，椎板、黄韧带肥厚造成的。
年龄在46～56岁多发，站立和行走时加重，平卧和休息时减轻。跛行痛特点是行走100米左右，下肢麻木、酸胀后出现疼痛。迫使患者下蹲位或腰部前弯而减轻疼痛。其疼痛程度往往自述严重而体征不甚明显。此类病人动脉搏动往往正常，疼痛不受加腹压的影响。L2～L3至L5～S1，CT和MRI能明确诊断。
（三）黄韧带肥厚
外伤、慢性劳损使黄韧带变性、增生、肥厚可单独或与腰间盘突出症合并存在。文献报告，切除5mm以上肥厚者有41.3%，为腰突的并发症，此外还可继发腰椎滑脱、棘间韧带撕裂、椎弓峡部骨折、脊柱骨质增生、神经根炎、先天性脊柱裂和腰椎骶化症。
发病年龄多在20岁左右，多发部位为L4～5或L5～S1之间，肥厚多在椎弓之间，腰伸直位，由于上下椎体、椎板互相靠拢，黄韧带向前移位，压迫椎管内一侧或两侧神经根，产生类似腰间盘突出症的根性坐骨在椎弓之间，腰伸直位，由于上下椎体、椎板互相靠拢，黄韧带向前移位，压迫椎管内一侧或两侧神经根，产生类似腰间盘突出症的根性坐骨神经痛或间歇性跛行。因而，类似早期TAO，应注意与其鉴别。所以早期难以确诊的TAO应做CT和MRI检查以明确诊断。</P><P> 参考文献
1直炬才,张铁良主编.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社,1992;385～388
2EricR,BensonandStevenF.Posttrarmaticpiriformissyndrome.Diagnosisandresultofoperativetreatment.JBoneandJointSurg.1999;81-A:941
3RichardP,BeauchesneandStevenFSchutzer:Myositisofthepiriformismuscle.acasereport.JBoneandJointSurg,1997;79-A:906
4曹献廷,徐恩多主编.局部解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社,1976;8～10
5谢雁翔,方华才.梨状肌综合征超声诊断探讨.实用外科杂志,1990;10（10）:532
6尚德俊,秦红松.外科血瘀症学.济南:济南出版社,1993;21～24
7陈淑长,叶义森,李博鉴主编.血管疾病的血瘀与化瘀治疗.北京:人民卫生出版社.1994;7～10
8李林.梨状肌综合征25例治疗体会.骨与关节损伤杂志,1998;1（3）:58
9许守辉,谭鸿雁.梨状肌综合征误诊为慢性肢体缺血性疾病22例临床分析.沈阳医学院学报,2000;2（2）:83
10安洪,腰腿痛和颈椎痛,见吴在德主编.外科学（第五版）,北京,人民卫生出版社,2000,953～968</P><P></P><P>
