腓总神经卡压症

腓总神经卡压症Commonperonealnerveentrapmentsyndrome腓总神经卡压综合征是指腓总神经在腓骨颈部受压而引起的一系列症状，是下肢较常见的一种周围神经卡压症。腓总神经起源于L4、5及S1、2神经，在N窝上外侧发出后沿股二头肌内侧缘行向外下，紧贴N窝外侧沟内，其形态为小弧型或直线型。作者在35具（70侧）成人整尸上的观测，前者约占61.4%（43/70），后者约占38.6%（27/70）。在这个区域内，腓总神经的外侧为股二头肌肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头，它与神经相贴部的组成，为肌性者占24.3%（17/70），半腱半肌者（近侧部为肌性，远侧部为腱性组织）占71.4%（50/70），均为腱性者占4.3%（3/70）。腓总神经的后方为致密的N窝筋膜及髂胫束的移行部。腓总神经行走于这三者围成的致密的神经沟内。腓总神经经过N窝外侧沟后，在腓骨头的后外侧下行，在腓骨头颈交界部开始与腓骨骨膜相贴，并开始进入腓管。所谓腓管，是指腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道，Kopell将此称为腓骨长肌纤维弓。在腓管内腓总神经与腓骨颈之骨膜紧贴，长度为27.0（21.5～34.0）mm，腓管入口为腓骨长肌起始部及少量N筋膜，一般均为腱性筋膜样组织。出口为腱性者占12.9%，为肌性者占8.6%，混合性者占78.5%。腓管的长度，即腓骨长肌纤维弓的弓长为27.5（22.0～34.5）mm。腓管部腓骨长肌纤维弓的性质，全腱性占7.1%，混合性占90%，全肌性者占2.9%。腓总神经在腓管部有3个分支，即腓深神经、腓浅神经和回返（膝返）神经。Sunderland和Bradley（1949年，1961年）及钟世镇等（1985年）对通过这狭长腓管的腓总神经的解剖和生理功能的研究，发现在这区域的受损是容易的。在腓总神经行程各个平面的束数与胫后神经相比，腓总神经在腓骨颈部这一狭窄区域，不仅神经束数增加了1倍，结缔组织量也增加了，而胫后神经在相当水平却并不增加。所以在这同样一个区域内，腓总神经在达到其弹性极限和断裂之前所承受的最大负荷是远不如胫后神经的。因而这一部位遭到同样暴力的情况下，腓总神经比胫后神经更容易受损。在腓骨颈部的腓总神经的神经束分布图上存在着一定的特点。Sunderland和Vag（1948年），Urushidani（1974年）等人研究发现，在腓骨颈神经近侧几厘米的地方，腓总神经最前束组将成为腓深神经，靠最后的束组将成为腓浅神经。当这些束组靠近腓骨长肌时，大部分浅束保持在前方，并立即发出返支支配关节和胫前肌。在这前束组中，较大的束继续成为腓深神经的感觉终末支，邻近的小束组将支配拇长伸肌，紧接着的束将支配趾长伸肌。腓总神经上面的束组在绕过腓骨小头时支配胫前肌。（一）因体位不当而致受压，如架着腿坐，或各种体位时膝关节急剧屈曲和下蹲位时使其受压，或腓总神经反复被腓骨长肌纤维弓挤压、摩擦、发生水肿而致受压，局部结缔组织增生会加重受压症状。（二）局部的占位性病变。如胫腓关节的腱鞘囊肿、腓骨上端的肿瘤、腓肠肌外侧头籽骨、股二头肌腱腱鞘囊肿、外侧半月板囊肿等均可压迫腓总神经而致病。当深筋膜有破损而发生腓肠肌肌疝时，也会引起腓总神经受压。（三）小腿上端骨折，关节结构紊乱，如腓骨颈骨折、胫骨平台骨折等，晚期可在骨痂形成过程中直接或间接地对腓总神经形成压迫。膝关节内侧脱位可引起腓总神经断离。（四）有力的踝关节内翻位扭伤。由于腓总神经被拴在腓骨颈上方腓骨长肌深面，有力的踝内翻引起突然的牵拉亦可损伤腓总神经。（五）医源性损伤。如全膝关节成形术后引起的腓总神经麻痹，石膏或小夹板使用不当，在妇科检查和分娩过程中受脚架压迫等。该病一般起病缓慢，除局部占位性病变外，多有外伤史、不良体位等诱因。患者常以小腿酸乏无力、前外侧麻木，或足下垂等原因而就诊。检查可见胫前肌、趾长伸肌、拇趾长伸肌、腓骨长肌肌力减弱，小腿外侧及足背部皮肤感觉减退。有时局部可扪及肿块，腓骨颈部Tinel征呈阳性。症状严重，出现足下垂者，需高抬膝、髋关节，足向上甩，呈"跨阈步态"。肌电图检查可见无随意活动电位，刺激诱发电位可正常。腓总神经损伤的诊断，主要根据该神经的运动和感觉功能的症状来决定。腓总神经主要包括腓深和腓浅两部分。对于腓深神经功能的检测，可通过检测胫前肌的背伸踝关节功能和拇趾长伸肌、伸拇趾和2～4趾的伸趾功能改变来判断，伸拇趾功能往往表现微弱和不完全麻痹，这时可以通过双侧对比来确定。足背全部区域的感觉缺失也是依据之一，但要注意第5趾的感觉是腓肠神经支配的。腓浅神经的功能检测可通过对腓骨长短肌的检查来判断，可见腓骨长短肌无力，使踝外翻动作减弱，若小腿外侧皮神经或腓肠神经的交通支在靠近腓总神经的地方受压时，小腿外侧部的感觉会缺失。在第1趾蹼上测量病人的两点辨别觉有助于鉴别腓总神经有无完全性损伤。此外，还要注意区别以膝关节平面为界，损伤部位是在近端还是在远端，因为两个部位损伤的临床表现是相似的。可借助电生理检查判断有无L4或L5神经根平面的疾患。有腰椎间盘突出或腰椎管狭窄症时，病人常有腰背痛并向下肢放射，若伴有坐骨神经损伤，还会出现胫后神经症状。并且还要注意鉴别有无全身性神经疾病及运动神经元疾病。实施治疗前，应查明病因，以利选择适当的治疗方案。局部软组织病变所致的神经嵌压，早期使用保守治疗可使部分病人治愈。保守治疗内容包括：石膏托固定膝关节屈曲30度，踝关节跖屈10度，以松弛腓总神经；糖皮质激素加神经营养剂于腓骨颈部封闭，口服VitB1、VitB6、地巴唑等神经营养药物，理疗等。同时可在小腿前外侧伸肌群作电刺激。保守治疗3～4周若无神经恢复征象，应手术探查修复神经。伤后神经症状加重，或伴有灼性神经痛表现，有可能为神经鞘内血肿压迫所致，应尽快探查清除血肿，以免血肿扩大，压迫神经，造成神经缺血、变性和瘢痕化，变成不可逆性损伤。局部赘生物所致的神经嵌压亦需手术治疗。对于完全性神经损伤，只要条件允许，也应尽早手术，以利损伤神经和同时损伤的膝关节侧副韧带的修复。病人出现长期无痛性神经麻痹为手术禁忌证，通常见于结核型麻风。手术在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，取仰卧位，大腿部气囊止血带止血，膝部屈曲位以利于手术。从远侧起沿腓骨颈作一纵行的S形切口，经过股二头肌肌腱附着点，转向远侧的N窝皱折，切开股二头肌肌腱和髂胫束进入小腿深筋膜的筋膜扩张部。检查应注意以下几个要点：①首先在N窝探查源于腓总神经的腓肠外侧皮神经交通支，伸屈膝关节，观察神经在穿出深筋膜处是否受压。嵌压者，切开导致嵌压的深筋膜而松解之。②在N窝外侧，辨认腓总神经，沿其走行向远侧分离至腓骨长肌纤维弓，切开此弓1cm左右，腓管中腓总神经可得以松解，向远侧切开或牵开腓骨长肌纤维，检查腓总神经全程，判断有无损伤嵌压的迹象。腓总神经在此分成腓浅神经和腓深神经，可在腓骨长肌深面用手探查，至小腿近侧1/3处。若神经断裂，可直接缝合或作神经移植桥接两断端，若有嵌压神经的腱鞘囊肿或肿块等，均需切除。③根据神经损害的程度，采用显微外科技术行神经外或神经内松解术。手术治疗的效果取决于腓总神经受损的程度以及解压是否彻底。嵌压时间越长，肌肉萎缩越严重，神经之变性范围越大，效果越差。绝大多数患者手术松解后可获得良好的效果。原有潜在性神经疾病（如糖尿病性神经病等）的腓总神经嵌压症行手术松解，预后往往不满意。这是因为神经病变在某种程度上因缺血而降低神经功能，尤其轴浆流受阻。所以神经病变本身使神经容易在自然的狭窄区受压，这相当于双重压迫。外科手术只能松解双重压迫中的机械部分，对神经的恢复不一定有帮助。陈德松：《周围神经卡压性疾病》，复旦大学出版社，2001，P162