bio8848发表于2008-11-404:38
椎体滑脱概述椎体滑脱概述
1.椎体滑脱概述：滑椎一词源于两个希腊单词：椎体（spondylo）及滑移（listhesis），该词的确切意义为：某个椎体相对于其相邻的椎体产生了滑移。必须强调的是滑移的椎体所负载的是其上方整个脊柱的负荷。半脱位一词有时也用来描述不完全的滑移。通常所指的滑移椎体的相邻椎体是其下方的椎体。滑椎的椎体一般向前滑移，但有时也向后滑移，这被称为后滑，椎体也可向侧方滑移，称为侧滑。本章所涉及的滑椎仅限于腰椎，主要是L4-5和L5-S1。
2.解剖及生物力学回顾
上关节突椎板峡部下关节突多数滑椎都是因为椎板峡部断裂造成。L4-L5及L5-S1的明显前凸及直立的姿势使椎板峡部承受相当大的轴向、旋转及剪切的应力。体育运动对峡部所产生的重复过度超强负载可能导致峡部微骨折，最终造成峡部断裂。举重、体操及美式足球运动员的发病率比一般人群高。脊柱外科医生在描述滑椎时经常提到“骨钩”，它由椎体、椎板峡部及上关节突构成，它钩在骶骨的关节突上，当骶骨关节突出现大小、型转或者位置上的异常时，骨钩就可能脱钩而出现滑椎，骨钩自身也可能出现断裂、弯曲从而造成椎体向前滑移。A.椎体、椎板峡部及上关节突的功能类似“骨沟”。B.骨钩脱钩或断裂时出现滑椎。几乎所有类型的滑椎都伴有椎间盘的退行性改变，受影响的间盘几乎全是滑椎以下的间盘，而其上方的椎间盘一般都正常。由于重力的作用，椎间隙的狭窄，尤其是L5－S1间隙狭窄可能会导致在L5椎体上剪切应力的增加。
3.滑椎的解剖分型
滑椎可由几种不同的解剖结构异常导致。明显的下腰椎前凸、骶骨的前倾及直立时的负载，使L4-5及L5-S1节段承受相当大的轴向、旋转及剪切的应力，因此滑椎常发生在这两个节段。滑椎的分类可以有助于对不同形式滑椎的解剖结构及发病机制的理解，以及两者与病人的临床表现之间的关系，同时还可以用于临床评估及手术方式的选择。
以下由Wiltse建立的分类系统已被脊柱外科医生广泛采用，本文将用该分类系统来阐明各类滑椎的解剖结构异常。
I型－发育不良性（以前称为先天性）滑椎。通常发生在L5-S1水平，主要由于先天性骶骨关节突（骶骨角）或L5脊椎后方结构断裂，造成L5椎体滑向骶骨前方。后方椎管结构完整，但椎板峡部可能被拉长。这种类型的滑椎神经损伤的程度较高，因为当椎体前滑时，完整的后方结构可以压迫硬膜囊。II型－峡部型滑椎。最常见的滑椎类型，有椎板峡部断裂或骨折造成，最常见于腰骶部，
II型滑椎又分为三个亚型：
IIA：有时又称为应力性滑椎，最可能的病因是由过伸运动导致的椎板峡部反复的微骨折。IIA型滑椎主要是脊椎的后方结构与椎体完全分离，它也称为峡部应力性骨折，男性多见。举重、体操及美式足球运动员比一般人群更好发。
IIB：可能也是由于峡部微骨折造成，不同于IIA的是，由于骨折断端充满了新骨，峡部被拉长但保持完整。峡部的不断延伸导致椎体向前半脱位，最终脊椎的前后结构完全分离，此时IIB型滑椎转变为IIA型滑椎。
IIC：很少见，一般由急性峡部骨折引起，与IIA型滑椎较难鉴别，同位素检查有助于明确诊断。
III型：多见于L4-5水平，主要由于后方小关节的退行性改变引起，而峡部并无异常，同时L4－L5椎间盘由于该节段的过度活动而产生明显的退变，由于一侧的小关节可能比另一侧的退变重，旋转畸形（旋转半脱位）也可能出现。此型常出现L5神经根受压的临床表现。退变性滑椎常发生在女
性病人。
IV型：也称为创伤性滑椎，主要由脊椎除峡部以外部位的骨折引起，骨折可发生在椎弓根、椎板或小关节。
V型：病理性滑椎。由肿瘤及代谢性
骨病引起。
VI型：医源性滑椎。通常由于对脊椎后方结构过分减压造成。
4.指导治疗的分类
Marchetti和Bartolozzi近来对滑椎进行了新的分类，他们将滑椎分为发育性和获得性两类，该分类将Wiltse的发育不良性及峡性滑椎划分到发育性一类里，其中又进一步分为高度及低度发育不良两个亚类。低度发育不良滑椎仅由椎体的滑移，高度发育不良滑椎则同时伴有明显的节段性后凸。
高度和低度发育不良性滑椎均可伴有峡部断裂或延长。获得性滑椎可用其病因加以分类，病因与Wiltse分类类似。
⑴发育性
高度发育不良伴峡部断裂伴峡部延长
低度发育不良伴峡部断裂伴峡部延长
⑵获得性
创伤性急性骨折应力骨折
医源性直接间接
病理性局部病理症状
退变性退变性滑椎
5.临床表现
很多滑椎的病人从未有过与之相关的症状，仅在检查其它疾病时偶然发现。在儿童，发育不良性或峡型滑椎很少产生症状，即使出现也多发生在青少年的生长高峰期。最常见的主诉是腰背痛，有时与过度活动或体育运动有关，有时臀部有放射痛，轻度滑椎的儿童一旦停止运动症状即会缓解，局部
腰痛可能会伴有大腿后方的放射痛，尤其是在发育不良性滑椎，主要是由于神经根被脊椎后方结构压迫所致，椎间盘突出在儿童滑椎时很少见。有些严重滑椎的儿童伴有
步态异常，这是由于其脊柱在矢状面上的不平衡所致。这些患儿有其特征性的姿势，由于滑椎使其重心前移，从而产生明显的后凸畸形，为了保持直立时的平衡，脊柱代偿性的前凸一直延伸到胸椎，而骶骨则变得水平，患儿站立时屈髋屈膝，行走时步态摇晃。成年人的发育不良性及峡性滑椎其症状与青少年类似，其治疗方式也类似。此外，成年人的退变性滑椎常伴有明显的腰痛或坐骨神经痛，这类病人通常在50岁以上，女性多于男性，有些病人还可伴有
间歇性跛行（随行走距离增加而出现行走困难）。间歇性跛行可能是由于卡压神经的结构过渡水肿，而使神经根血液循环障碍造成。退变性滑椎有时也伴有明显的冠状面畸形，退行性改变也可以延伸到滑椎相邻的各个椎体，导致多平面的畸形，这给脊柱外科医生的治疗带来了很大的挑战。
6.影像学所见
疑为滑椎的儿童或成人，标准的侧位X线平片是最好的初步影像学检查手段。侧位X线平片可观察到椎体的滑移，正位X线平片如果发现“拿破仑帽样”征，则表明有严重滑椎或滑脱。斜位X线平片可显示峡部的断裂，即使是不出现椎体滑移时。当峡部断裂时，“苏格兰狗颈”征可以出现在双侧或单侧峡部。如果普通斜位平片不能确诊峡部是否断裂，则需要进一步做CT或断层扫描。同位素检查有助于鉴别急性和应力性峡部骨折。
7.滑椎的程度的划分
⑴滑椎的程度―Meyerding分级，对于滑椎程度的分级有多种。Meyerding分级利用侧位X线平片对滑椎的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比。I度滑椎小于25％，II度滑椎介于25－49％之间，III度滑椎在50－74％之间，IV度滑椎为75％－99％，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为V度，即滑脱。
⑵滑椎的程度－滑移角度另一种根据侧位X线平片分级的方法是滑移角度法。具体方法是，先在滑椎椎体的下一椎体的后缘划一直线，再于滑椎椎体的下缘划一直线，两直线交角即为滑移角度。
⑶滑椎的程度－骶骨倾斜角一种根据侧位X线平片分级的方法是测量骶骨倾斜角度。具体方法是，向划一垂直于地面水平的垂线，再于滑移椎体的下一椎体后壁划一直线，两直线交角即为骶骨倾斜角。
⑷滑椎的程度－矢状面旋转度矢状面旋转度也可以通过侧位X线平片测量。于滑移椎体的下一椎体后壁划一直线，再于滑移椎体前缘划一直线，两直线交角即为滑椎的矢状面旋转角度。
⑸滑椎的程度－改良Newman法一些骨科医师用改良Newman法来测量L5椎体沿骶骨终板滑移的程度。将S1的上终板及其前缘各分为10个相同的等份，滑移的评分则基于滑移的程度及L5椎体倾斜的程度。
8.滑椎的治疗
大部分有症状的滑椎儿童可以通过保守、非手术治疗获得满意疗效。停止剧烈活动即可减轻症状，卧床休息、牵引及支具均可有效缓解症状。儿童滑椎的手术治疗仅适用于保守治疗无效或由神经损害的病人。对于有严重滑椎的骨骼发育不成熟的病人，即使没有症状，也应行椎体融合术。成人的滑椎也可通过保守方法治疗，多数病人可用腰背肌功能锻炼、药物及支具进行治疗。手术治疗应仅限于那些疼痛无法控制及有神经损害的病人。滑椎的手术治疗至今仍是脊柱外科医师争论最多的问题，主要争论的焦点在整复滑椎的时机、整复到何种程度及如何整复滑椎。这些问题不在本文讨论之列。
