手术治疗甲状舌管囊肿与瘘管65例

　　作者：李育广作者单位：解放军第184医院耳鼻咽喉科，江西鹰潭

　　【关键词】甲状舌管囊肿,甲状舌管瘘管,先天畸形,手术

　　1临床资科

　　62例中甲状舌管囊肿45例，甲状舌管瘘管17例。男34例，女28例,1～62岁。1～5岁者15例（占24.2%）;6～16岁者30例（占48.4%）。囊肿直径0.5～5.5cm。病变位于舌骨平面以上10例、甲状软骨与舌骨之间44例、甲状软骨前6例、甲状软骨下方2例;位置在颈前正中线上52例、偏左侧7例、偏右侧3例。术后复发者共5例，并发咽瘘1例;囊肿3例，瘘管2例;其中1例囊肿行3次手术。

　　2.1发病年龄甲状舌管囊肿与瘘管症状多数在16岁前出现，尤以5岁以下小儿多见。考虑到手术安全性，我们只选择1岁后患者手术。本病发展一般较慢，待囊肿明显增大或感染后胀痛或破溃瘘管形成后患者才去就医，故以年轻者多见。

　　2.2诊断甲状舌管囊肿及瘘管的诊断主要依靠病史及临床体征，一般较为容易。囊肿或瘘管外口的位置可以发生在甲状舌管行径的任何部位，自颏下至胸骨上切迹之间颈中线或稍偏一点可触及圆形肿物或见瘘管外口，在瘘口深处上方可扪及一与舌骨相连的索带状组织，有时于舌背根部可见舌盲孔，压迫盲孔周围可见分泌物溢出[2]。但如不仔细检查也易误诊。本组有3例误诊为甲状舌管囊肿，分别为淋巴结核1例、甲状腺瘤1例、淋巴管瘤1例。尤其注意迷走甲状腺或甲状腺异位。异位甲状腺属于甲状腺胚胎发育异常或错构的甲状腺发育而成,临床上罕见。颈部肿块常规行B超检查，检查甲状腺情况。术中若发现肿块实质性，疑有异位甲状腺，需快速病理切片证实并找到正常甲状腺方可切除。

　　2.3治疗目前一致的意见是手术切除。我们认为麻醉方法是以插管全麻为主，因为局麻时患者有吞咽动作，当切除到舌骨或其上下时不好操作。手术时应注意以下几点。

　　2.3.1术前常规行颈部B超检查以了解囊肿或瘘管的性质、大小及走形方向，与甲状腺及周围组织的关系，排除移位或迷走甲状腺;常规行间接喉镜检查，检查时可压迫囊肿或瘘管看有无内瘘口与舌根部舌盲孔相通;若有炎症应控制炎症后手术为宜，特别是瘘管感染病例，应待瘘管周围组织炎症控制稳定后手术。

　　重视术前瘘管内注入美兰标记，术中为了便于解剖瘘管和辨认，常在术前1天于瘘管内注入美兰。注入美兰后可轻轻按摩瘘管口周围，使美兰充分渗透到每一个分支，同时将多余的美兰挤出防止术中污染瘘管周围组织。

　　2.3.2术中谨慎为重，因为囊肿壁极薄，瘘管有很多细小分支易残留复发，特别是术后复发病例。须注意甲状舌管有无多个分支，必须一一切除，有的多达5个分支，彻底切除所有分支才能避免复发。分离囊肿有时分破囊壁，若分破可于囊腔内放置纱布条充填，便于找出囊肿边界。有些囊肿经常发炎，囊壁与周围组织粘连，不易分离，可连同少许周围组织一起分离。

　　术中高度重视游离到舌骨附近的处理。术中仔细分离，层次清楚，当分离病变到舌骨下方和前方后先分离切断胸舌肌、甲舌肌，充分暴露舌骨体中份，根据病变与舌骨体相通组织的大小、部位决定切除舌骨中份的多少，一般切除管道周围组织包括舌骨在内约1cm组织，切除组织内一定要包括舌骨骨膜。切除时可先处理两侧，提起舌骨再处理其下方及背侧，最后处理舌骨上方。切除上述组织后应仔细检查舌骨上及舌骨背部组织内有无瘘管残留。

　　将舌骨及周围组织切除后应继续追踪，切忌匆忙结束手术。尽管大多数囊肿或瘘管通到舌骨为止，但仍有小部分病例（5/65）通过舌骨中份体内或前后方骨膜内通舌根部。有时向上通的瘘管很不明显，肉眼所见似一细线或一柱状纤维肌肉组织，若见管道向上通，可在助手帮助下顶起舌根，继续追踪至舌盲孔，连同管道周围肌肉一并切除，再加以内翻缝合。

　　2.4术后复发甲状舌管囊肿及瘘管复发率一般为4%～8%。本组有5例复发，原因为：①甲状舌管囊肿切除时往往以切除囊肿为满足，而对连于囊肿底部之管道未加以追踪切除。本组复发5例中有2例，术中仅满足切除囊肿，而对囊肿上方细小管道未追踪，第2次手术时沿着复发囊肿继续向上追踪，后未复发;②术中未能将舌骨一并切除。手术中以切除囊肿和可见到的瘘管为满足，未注意细小的管道连通舌骨，甚至有些管道肉眼看不见。由于发育上的原因，甲状舌管可能被置于舌骨的腹侧或背侧，也可能被分成上下两段，还有可能被包围在舌骨体内。显维镜切片检查，囊肿或瘘管皆覆有柱状纤毛上皮或扁平上皮，少数有甲状腺组织。在舌骨中部组织或其骨膜内，常显有不规则和覆有上皮的管束。为防止复发，可连同管道周围组织包括舌骨在内约1cm组织切除。本组复发病例中有2例未切除舌骨，再次手术时连同舌骨及其周围1cm组织切除后无复发;③追踪至残端后切除组织保守，留下后患。尤其对二次或二次以上手术病例，术中疤痕组织增生，增加手术难度及手术风险。本组复发病例中有1例处理通向舌盲孔的管道时过于保守，未连同肌肉组织一并切除。再次手术时在助手帮助下将舌根顶起，在距舌盲孔约3mm左右处连同周围肌肉一并切除，残端用碘酒酒精或石碳酸烧灼，然后内翻缝合，否则仍易造成术后复发[3];④囊肿、瘘管分离至舌根部时，与咽腔贯穿的可用可吸收缝线内翻缝合，封闭咽腔，以防术后咽瘘。本组病例中有1例术后并发咽瘘。该例患者局麻下手术，当处理到舌骨以上病变时患者吞咽动作频繁，术中通咽腔后分泌物较多，致使缝合欠妥，咽瘘形成。经过换药，3周后痊愈出院。囊肿瘘管如果向下延伸，一定不忘追踪至甲状腺体，必要时连同部分甲状腺体一起切除。