痛风性关节炎是风湿科的一个常见病。但是，许多临床医生却不知道如何诊断和治疗该病，给痛风病人造成了许多不必要的痛苦。因为缺乏对痛风治疗常规药物严格的循证资料，即使是最近制定的临床指南也很不尽人意。造成这个问题的原因可能有三个：1）确乏最新的循证依据；2）目前大部分的著书立说者已经早已不看痛风病人了，所以还在用他们二三十年前当低年资医生时的经验和临床研究结果；3）写书时你抄我来我抄他，没有自己的观点。我将一个前些日子在这个园子里的一个跟帖再次转发上来，抛砖引玉，希望能够引起热烈的讨论。1）痛风性关节炎的诊断：首先，痛风性关节炎的诊断一定要明确。确诊痛风性关节炎一定要做关节液分析，发现细胞内的尿酸盐结晶。否则，无论临床表现如何典型，只能诊断成可能为痛风性关节炎。2）治疗急性痛风性关节炎：尽管目前标准治疗（Standardofcare）的首选药物是NSAIDS，特别是消炎痛。不过，我最喜欢用的是激素，让病人随身携带，在痛风发作的第一分钟便开始服药。一般说来，只要服药及时，病人的关节疼痛大越维持30-60分钟，不会产生典型的红肿热痛的关节炎表现。因此，服药的时间是关键，越早越好！激素的用法是：泼尼松40mg每日一次服两天，20mg每日一次服两天，10mg每日一次服三天。这样使用激素，除了少数血糖失控的糖尿病病人可以有短期的血糖增高外，几乎不会照成其它的副作用，非常安全。而NSAIDS一般只能减少疼痛，但不能改变发作的过程，所以，急性痛风性关节炎仍需要1-2周才能真正缓解。长期应用NSAIDS会造成严重的副作用，如上消道大出血和
肾功能衰竭。3）预防急性痛风发作：病人应该服用低嘌呤的食物，不能饮酒，特别是啤酒。要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。每个风湿病医生都应该有一个简单易懂的有关痛风的医学普及知识介绍材料，在初诊时交给病人，让他们遵照执行。如果病人已经有了痛风的明确诊断（关节液检查证实），在经过生活饮食习惯改变后，仍有每年3次以上的急性痛风性关节炎发作的话，应该服用秋水仙碱（Colchicine）0.6mg每日两次来预防日后痛风性关节炎的发作，而不是用来治疗急性痛风性关节炎。有资料显示，服用秋水仙碱，可以减少80%急性发作。秋水仙碱在急性发作时开始服用，如果四个月之后没有新的发作的话，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。常规应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的用法：1）口服0.6mg每两小时一次，直至关节炎疼痛消失，或服到最高累计量4mg，或因腹泻病人无法耐受；2）静脉2mg，如无效的话，两小时后可重复一次，最高累计量4mg。在国外，已经很少有风湿病专科医生还在应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节的发作了，尤其是静脉给药。原因有三个：1）秋水仙碱通过抑制肌球蛋白myosin的收缩，抑制嗜中性白细胞吞噬尿酸盐结晶而达到治疗急性痛风性关节炎的目的。秋水仙碱本身不能抑制已经开始了的炎症的瀑布型连锁反应，所以对急性炎症的控制比较慢；2）痛风性关节炎多累及脚、踝、膝等下肢关节，秋水仙碱的最大副作用为腹泻，如果要一个痛风性关节炎病人一天上十次厕所，是一件非常残忍的事；3）也是最重要的，近年来在欧洲连续报道痛风病人因服秋水仙碱而致命，特别是静脉给药，让许多风湿病医生改变了他们的治疗方案。在我接受风湿病训练的医院里，也有因服秋水仙碱毙命的病例，所以我被告知，用秋水仙碱治疗急性痛风，是一个大大的“NO！”如果病人在服用秋水仙碱后：1）每年仍有超过3次的急性痛风性关节炎发作；2）或有结节性痛风性关节炎；3）或有尿酸盐肾结石；4）或是
血尿酸水平高度增高[女性超过10，男性超过13（与肾结石和痛风性
肾病相关）]时才能应用降尿酸的药物。最常用的药物是别嘌呤（Allopurinol）100mg每日一次起，每月检查一次血尿酸，逐步加量。治疗的目标是：1）无急性痛风性关节炎的发作；或者2）在结节性痛风，尿酸盐肾结石和高尿酸血症时达到血尿酸水平低于6。决不能在急性痛风性关节炎发作缓解后的四星期内启用秋水仙碱和其它降低血尿酸药物或者改变它们的剂量。这样做的结果会造成持续不停或非常频繁的痛风性关节炎的发作。长期应用激素或者NSAIDS来预防和治疗痛风的作法已经过时，对病人造成的伤害要大大地超过好处。回复引用发短消息加为好友UID573帖子7637精华0积分3819最后登录2009-6-27积分3819职业单位在线时间0小时6#口腔发表于2009-6-2808:23|只看该作者自己顶一下这个帖。回复引用发短消息加为好友UID379帖子8834精华0积分4417最后登录2009-6-21积分4417职业单位在线时间0小时7#医学发表于2009-6-2808:23|只看该作者<blockquote>19902433wrote:还有一个问题，既然痛风的急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应，那么痛风急性发作期血尿酸正常是可以理解的（您的理解是？），我的问题是，如果一个新发的病人，33岁男性，职业是卫生局司机。发作时跟痛风很相似，部位是双侧踝关节，发作时局部红肿热，影响行走。但是血尿酸一直正常，应着重与哪几个疾病相互鉴别。该病人有大量饮酒嗜好，每天2斤以上，但是自称饮酒与发作无联系。还有个
甲亢病史5年，服用他巴唑治疗后现在轻微甲减。血压自入院以来一直在150/120左右，舒张压非常的高。四肢血压基本无差别。您的意见？</blockquote>这个病人，隔日复查肾功能正常，又隔两日关节疼痛急性发作，急查肾功能尿酸694，关节痛查因基本诊断明确。得到的经验是：痛风急性发作期可能尿酸并不高，对诊断可疑的患者要反复复查，若真相便是痛风，那么血尿酸迟早会查出异常增高的。反之，若反复多次查尿酸都正常，那么基本不太可能是痛风了。
