十二指肠结肠瘘--结肠癌的少见并发症

　　十二指肠结肠瘘分良性及恶性两大类，良性者极为少见。近20年来，良性者国内仅报告3例。恶性十二指肠结肠瘘50%以上为结肠肝曲癌肿向十二指肠浸润穿孔所致，这是由于结肠肝曲与十二指肠特殊的解剖位置关系所决定。有人收集37例十二指肠结肠瘘中有19例来源于结肠癌［1］。本组5例十二指肠结肠瘘均为结肠肝曲粘液腺癌向十二指肠浸润形成内瘘。它是结肠癌的一种少见并发症。结肠癌发生十二指肠结肠瘘的可能性大约为1/900［2］。

　　十二指肠结肠瘘的临床表现与空肠结肠瘘、胃结肠瘘相近，因为它们的病理生理基础是相似的。腹泻、粪性呕吐、营养不良为其三大主要临床症状。腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻临床常见，多与原发病灶关系密切。腹泻的主要原因是低位肠道内容物返流至上消化道造成胃炎、十二指肠炎、空肠炎。此外，返流物还改变了上消化道的正常菌群，加重了营养吸收障碍，上消化道的食物从瘘管可少部分流失，但一般并不严重，不是构成丢失营养的主要原因。当然，消化液引流至结肠也是加重腹泻的一个因素。结肠内容物返流至上消化道则造成反射性粪性呕吐。

　　临床上凡出现上述三大症状者皆应考虑十二指肠结肠瘘的存在，本组5例均有上述三大症状。钡剂灌肠造影多可明确诊断，其阳性率为90%以上，而上消化道钡餐造影阳性率较低［1］。纤维结肠镜检查可明确十二指肠结肠瘘口的大小及病变性质。

　　结肠肝曲癌侵犯十二指肠是右半结肠癌手术时处理较为棘手的问题。其术式选择应因时制宜，癌肿切除，瘘口封闭为基本原则。因该类患者多属癌肿晚期，加之长期腹泻，营养状况较差，难以耐受扩大性根治切除。我们认为：若癌肿仅穿通十二指肠，瘘口小于2?cm，其它邻近脏器未受侵或无远处转移，宜行右半结肠切除加十二指肠部分整块切除，术中必须行冰冻切片确认十二指肠切缘无癌残留，然后将十二指肠创缘横形缝合，外加大网膜环行包绕，胆总管十二指肠双向引流。它有创伤小，又能保证癌肿整块切除，是较为理想的术式。应用4例中已有2例存活5年。Hunter等［3］报道，结肠癌侵犯其它脏器手术治疗方式对患者5年生存率的影响，分开器官切除者是23%，联合脏器整体切除者为61%。若肿瘤与胰腺局部形成不固定的癌性粘连，则可行十二指肠及部分胰腺切除，胰腺创缘必须严密缝合，放置引流，以防胰瘘发生。若肿瘤已侵及十二指肠及胰头并固定，患者一般情况较好，无其它远处转移，可考虑行Whipple手术，但多数患者术前营养状况差常难以承受此手术；且预后较差，故应慎重。癌肿侵犯十二指肠近1/2周经，则应行节段性十二指肠切除，封闭远端，Y形吻合消化道重建，本组1例。对于十二指肠缺损较大，横形缝合有张力，则可选用带蒂空肠瓣修补缺损的十二指肠并放置引流［4］。