时间 : 2009-12-03 17:00:25 来源：journal.shouxi.net
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作者：董权，赵方有作者单位：通化市二道江区人民医院，吉林通化134003
加入收藏夹【关键词】腹部钝挫伤/诊断；结肠肿瘤/诊断；结肠破裂诊断/误诊
结肠破裂是临床上比较常见的病例。一部分病例因临床症状不典型从而延误诊断。我院自2003年3月～2006年3月共收治结肠破裂患者38例，其中误诊11例，误诊率为28.9%。本文对结肠破裂误诊的原因及特点进行分析。
1.1一般资料：本组11例患者，其中男7例，女4例，年龄25～72岁，平均年龄45岁。发病至确诊时间12～72h，平均32h。
1.2临床表现：其中有9例患者为钝挫伤所致，均有不同程度的腹痛、腹胀、发热、食欲不振等症状。查体：腹软，局部有压痛，无明显反跳痛，肠鸣音减弱或正常。体温持续性升高。X线立位腹透：有不同程度的膈下游离气体。实验室检查：血白细胞计数增高。有2例患者为老年女性，既往有便秘病史，因腹胀1d入院，由内科收治，行清洁灌肠后腹胀加重，后转入外科治疗。腹部透视见：膈下有游离气体。彩超及CT提示：结肠占位性病变，空腔脏器破裂。
1.3治疗及愈后：11例患者均手术治疗，术中均有腹腔积气。破裂部位分别为：升结肠1例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠6例，结肠破裂口长度1～8cm不等。破口附近有脓苔，结肠破口被肠脂垂、大网膜覆盖或有粪块堵塞，其溢出液多数较少，皆局限于破口附近。有3例患者腹腔内有少量积液，2例由内科灌肠导致结肠破裂者，腹腔积液较多。治疗：1例升结肠破裂患者一般状态较好，破裂口较小，直接一期缝合；8例先行肠造口术，于3～4个月病情好转，又行关闭瘘口术。2例结肠肿瘤患者，先行肠造口术，二期行结肠肿瘤根治术。转归：10例患者愈后较好，1例因结肠癌晚期合并多器官衰竭，最终抢救无效死亡。
2.1结肠破裂是较常见的腹腔脏器损伤之一，其损伤原因大致可分为穿透伤、钝挫伤和医源性损伤。穿透伤较易诊断，本组医源性损伤2例，其余9例为钝挫伤。
2.2本组患者临床表现有以下特点：①腹痛不明显或虽有腹痛但较局限；②伤后12h内腹部仅有局限性压痛，无明显反跳痛，肠鸣音减弱或正常；③3例患者因腹腔积气较多，早期即出现腹胀，但误诊为腹膜后血肿、肠麻痹所致；④2例内科患者，既往有便秘史，本次灌肠后腹胀加重，有局限性压痛。
2.3分析造成上述临床特点的原因是：①结肠破裂口小被肠脂垂、网膜覆盖或被结肠内干硬的粪块堵塞，导致溢出物减少；②合并腹膜后血肿掩盖病情；③老年患者反应迟钝。
2.4降低结肠破裂的误诊率：笔者认为除对腹部闭合性损伤要高度警惕外，还应该采取如下措施：重视局限性腹部压痛，尤其是左侧腹部固定性压痛，可能是结肠破裂早期唯一的临床体征。伤后早期出现腹胀而肠鸣音正常，多为腹腔积气所致，应常规多次行腹部立位X线检查或行诊断性腹腔穿刺。结肠破裂后腹腔积气常先于积液，因此先立位腹透后再行穿刺，且穿刺宜选择在腹正中位置，注意有无气体的吸出。密切观察血象及体温变化，必要时行B超、彩超、CT等辅助检查。有报道主张行腹腔灌洗术检查，但此种检查常造成局限性污染范围扩大，形成弥漫性腹膜炎，尽量不应用。灌肠时注意病情变化，可给予少量清洁灌肠，并观察灌肠后排便时量的多少。如入量多于出量，应分析原因，密切注意病情变化。
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