结肠破裂的一期手术治疗

　　进腹后首先处理出血，控制明显的活动性出血，然后用肠钳控制大的结肠破口（小穿孔直接修补或吻合），接着清除腹腔污染物，再全面仔细探查整个腹腔，大量生理盐水冲洗后再处理破裂口。肠段切除吻合。2例结肠镜检查穿孔（分别为乙状结肠和降结肠近端）病人腹腔污染少，肠道空虚，直接作修补术；1例乙状结肠穿孔虽已16h，腹腔污染不严重，切除穿孔至直肠上段肠曲，作腹膜外吻合（相当于Dixon手术）；3例乙状结肠破裂和1例降结肠破裂病人术中作结肠灌洗后吻合或修补；横结肠破裂7例均未作肠道灌洗直接修补或吻合。14例均未做预防性造口。关腹前再用大量生理盐水、甲硝唑溶液、碘伏溶液冲洗腹腔。吻合口旁和盆底常规置放引流管。围手术期用药：1998年以后收治的病例采用术前0.5h内给予第三代头孢菌素；所有病例术后均给予第三代头孢菌素加甲硝唑抗感染，停药指症为体温与血象正常；禁食期间予肠外营养。

全组无死亡病例。术后并发切口感染3例，肺部感染1例。未发生腹腔内感染及结肠漏。

　　3.1病例选择

　　通过对结肠破裂14例的一期手术治疗，作者认为，合理选择病例是一期手术成功的关键。（1）结肠（包括肠系膜）损伤程度：根据Moore提出的结肠损伤简明分级［１］，Ⅰ级：不影响血供的挫伤或血肿，未穿孔的肠壁部分撕裂；Ⅱ级：全层撕裂小于周径1/2；Ⅲ级：全层撕裂大于周径1/2，但未横断；Ⅳ级：横断；Ⅴ级：横断伴组织缺损，系膜血管损伤致肠管血供障碍。作者主张，Ⅰ～Ⅱ级损伤应该积极争取一期手术，Ⅲ～Ⅳ级损伤需结合综合伤情包括污染程度、合并伤、休克等考虑，选择性进行一期手术，Ⅴ级损伤一般不宜一期手术。（2）腹腔污染程度：LGeorge［２］将粪便污染分为三度：轻度指粪便仅污染损伤局部；中度指较多粪便污染，但局限于腹部的一个象限；重度指大量粪便污染超过一个象限。中－重度污染术后感染并发症如腹腔脓肿等发生率比较高，但经Burch等［３］对一期手术病例中不同腹腔污染程度导致并发症发生率的比较来看，中重度粪便污染并非一期手术禁忌证。在本组中，中度污染者6例（42.86％），重度污染2例（14.29％），经过反复腹腔冲洗，均取得良好手术效果。（3）合并伤的严重程度：通常合并伤越严重，休克越严重且较难纠正，不适合行一期手术，但是如果合并伤处理比较简单快捷，休克也能在短时间内纠正，仍可行一期手术，对术中持续休克者，手术方式应本着简单有效的原则，尽可能缩短手术时间，以造口更为确切。本组中10例虽合并其他脏器损伤且其中有失血性休克3例，但伤情并不太重，休克也在扩容后纠正，均顺利度过围手术期。（4）结肠破裂后时间：结肠破裂后到接受手术的时间越长，腹腔污染越重，一般观点认为6～8h内适合一期手术，但仍应结合实际情况，当结肠穿孔不大而肠内为成型粪便时，即使时间较长，污染仍可能为轻度。本组14例中有13例均在4h内，另1例乙状结肠自发穿孔虽于16h后手术，术中发现乙状结肠内粪便干结，污染并不严重，选择Dixon手术，直肠在腹膜外并无炎症，吻合口在腹膜外即使漏也很局限，经冲洗引流治愈。本组无升结肠损伤病例，如为升结肠损伤，采用右半结肠切除吻合，肠漏发生的机会更少。