什么是结节病

结节病（Sarcoidosis）又称肉样瘤病，还有Boeck肉样瘤Schaumann良性淋巴肉芽肿病和Besnier冻疮样狼疮等名称。为一种慢性肉芽肿病。坚实无破溃又无自觉症状的皮肤损害外，还可侵入粘膜、淋巴结、骨骼及身体内部器官而称全身性类肉瘤病。

目前病因不明。过去认为本病是结核病之一，但证据不足。还有提出其他不典型分支杆菌是病因。其他如病毒感染及遗传因素的影响，但未能得到证实。

近年来认为本病与免疫反应有关。特别是T细胞介导的免疫反应起着重要的作用。在某些致病抗原的刺激下，激活了病变部位的T细胞和巨噬细胞。被激活的T细胞释放大量的单核细胞趋化因子和巨噬细胞游走抑制因子，使单核细胞发生聚集；激活的巨噬细胞释放白细胞介素-1，使T细胞分裂增生，因则早期病变以T细胞单核细胞、巨噬细胞浸润为主要细胞。随着疾病的发展，上皮样细胞大量产生，形成典型的结节性肉芽肿。疾病后期，纤维母细胞增生，最后出现广泛的纤维化。

结节一般发生在真皮内或皮下组织。主要变化是上皮样细胞浸润。上皮样细胞聚集成群，内含少数的巨细胞或没有巨细胞，周围有少数淋巴细胞，但不发生干酪样坏死。细胞群中央偶然发生纤维素样坏死。上皮样细胞群的四周结缔组织增生，嗜银染色则可见网状纤维围绕并穿过上皮样细胞群。细胞群内可见小血管。在这些损害中可见巨细胞，偶见绍曼小体或星状小体。绍曼小体为卵圆形或圆形，并有钙化。由于含钙，因此染色深蓝色。星状小体用磷钨酸苏木素染色，中心为褐红色，星芒为蓝色，此二小体，在其他肉芽肿如结核、麻风中也可见到，并非结节病所特有。当结节病肉芽肿消退时，上皮样细胞逐渐消失，而导致纤维化形成。

结节病是一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。

1.皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态，常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性，逐渐扩展至皮下，累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显，可以略微变薄、变色，毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色，不溃破，无自觉症状。

（1）丘疹性肉样瘤损害为针头至豌豆大小的小结节，又称粟粒样肉样瘤。主要分布于面部、颈部及肩部。玻片按压时，显出类似狼疮结节的淡黄色小点，消退后不留痕迹，有时遗留色素斑、萎缩及瘢痕。

（2）斑块型肉样瘤Hutchinson首先报告了这独特的斑块状损害，为表面扁平而轻微高起的大的分叶状结节性斑块，常见于颊、鼻及臂部。

（3）银屑病样肉样瘤往往在躯干及四肢发生边界清楚的斑块，其上面有银屑病样的鳞屑。

（4）冻疮样狼疮型在容易发生冻疮的部位，如耳孕、颊部、鼻尖、指趾处对称出现的浸润较浅的青红或紫红色的斑块。

（5）皮下肉样瘤也称为Darier-Roussy肉样瘤。豆子至粟子大的坚实的皮下结节，与皮肤粘连，表皮呈轻度堇色，常见于躯干，面部少见，无自觉症状。

（6）瘢痕肉样瘤损害发生于疤痕部位。如烧伤、毛囊炎、带状疱疹后疤痕上。使原有的疤痕面积扩大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。

（7）红皮病型肉样瘤弥漫性分布的浸润性红斑及鳞屑性斑片，边界不清。

（8）结节性红斑型肉样瘤某些结节病患者以多发性关节痛伴发热、血沉增快，X线检查肺门淋巴结肿大。面部、背部及四肢伸侧发生散在疼痛性皮下结节。表面皮肤发红，最常见于年轻女性。

（9）粘膜肉样瘤口腔的硬颚、颊部、悬壅垂及扁桃体针头大丘疹，群集融合形成扁平的斑块，睑结膜及泪腺发生小结节。

（10）其他皮肤损害结节病可合并有皮下钙质沉着、痒疹、多形性红斑及毛囊炎表现。皮肤萎缩、角化过度、色素增加或减退也可由本病引起。

2.其他器官损害结节病是一全身性疾病，除皮肤损害外，还有许多器官受累。

（1）淋巴结病变全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大，后来全身淋巴结肿大，特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。

（2）眼部损害结节病眼受累约占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及，为不痛的结节性肿胀，泪腺病变常伴有颈部淋巴结肿大，颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及（Mikulicz综合症）。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害，引起失明。

（3）肺部损害肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大。早期临床症状较轻，但丝检查却表现特别明显；后期肺部纤维化明显。

（4）骨关节指趾骨关节肿胀、疼痛，X线检查可有海绵状空洞，这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成，与皮肤所见的损害相似。

（5）肝脏约20%病人肝受累。主要表现肝结节，肝肿大，血清碱性磷酸酶增高，胆汁性肝硬变，门静脉高压等。

（6）心脏常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。

（7）肾脏由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎，导致肾功能衰竭。

（8）神经系统中枢神经及周围神经都可受到损害。

1981年Battesti提出一个综合性诊断标准。根据此标准可以正确提高诊断。但这一标准较繁琐。1985年我国结节病科研组提出了诊断标准和Battesti诊断标准基本相同的重点突出，临床工作中容易掌握。内容如下：

1.结节病临床诊断

（1）结节病是一种多种器官及组织受损害的疾病。其临床表现多种多样。但应排除结核病及淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。

（2）X线检查可见肺门及纵隔淋巴结肿大，并称对称性，伴有或不伴有肺内网状、片状或结节状阴影。

（3）Kvein实验呈阳性反应。

（4）组织活检病理证实或符合结节病。

（5）高血钙、高尿钙、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白增高。

（6）血清血管紧张素转换酶活性增高。

上述标准中的2、3、4条为诊断的主要依据，而1、5、6条为重要的参考依据。

2.病理诊断依据

（1）主要为上皮样细胞形成的肉芽肿。结节均匀分布，形态、大小相一致。

（2）结节内不发生干酪样坏死，偶见小灶性纤维素性坏死。（3）结节内常见多核巨细胞（朗罕氏细胞和异物巨细胞常同时存在），结节内少量淋巴细胞散在。

（4）巨细胞内偶见舒曼小体或星状小体。

（5）抗酸染色阴性。

（6）嗜银染色结节内及四周有较多的网状纤维，而结节灶中网状纤维多被破坏。

（7）结节内有时可见薄壁小血管。

结节病的诊断方法

结节病的诊断除依靠病史、X线外，主要根据组织活检或Kveim氏皮肤试验。

1．组织活检：（1）首先从浅表部位取材，如淋巴结、皮疹、皮下结节等，如为阴性可取前斜角肌脂肪垫淋巴结。（2）在纤维支气管镜下取支气管粘膜活检并透过支气管壁取肺组织活检（TBLB），多可获得阳性结果，尤其是胸部X线Ⅱ期、Ⅲ期患者，阳性率可达63％一97％。

2．Kveim氏实验：取活动性结节病病人的淋巴结或脾脏作抗原制成盐水混悬液，以0.1-0.2ml前臂皮内注射，4―8周后切除该部皮肤，行病理活检，如示非干酪性上皮样细胞结节即为阳性。阳性率约为65％一92％。本试验原理多数人认为与细胞免疫有关，可能为迟发超敏反应的一种类型。

3．结素反应：结节病时细胞免疫低下，表现为结素反应（5个单位的旧结素）阴性或弱阳性。此法可为辅助诊断方法之一。

4．血管紧张素转化酶（AngiotensionConvertingEnzyme，ACE）：血管紧张素Ⅰ通过肺毛细血管内皮细胞中的ACE转变为具有升压作用的血管紧张素Ⅱ。Libermann氏发现结节病活动期，血中ACE增加，对结节病的诊断尤其是病变活动状态的判断有一定的帮助。

5．支气管肺泡灌洗液（BAL）的细胞学检查：有人认为BAL细胞学检查对结节病早期肺泡炎的诊断和活动性的估计较ACE更为敏感。其表现为：细胞总数增加；淋巴细胞增加（正常人占细胞总数的7％，结节病病人可达50％）；T淋巴细胞增加，可占细胞总数的28％以上；辅助T淋巴细胞/抑制T淋巴细胞比率增加，可从1.8/1增加到l0.5/1。

6．67镓（67Ga）扫描：67Ga多聚集于炎性肉芽肿代谢活跃和增殖性强的区域，这可能与中性粒细胞的溶菌酶相结合而显影有关。结节病患者67Ga指数增高与BAL淋巴细胞总数、T淋巴细胞数成正相关，对肺泡炎强度的诊断颇有帮助，同时亦是结节病活动性的指标。

7．金属内肽酶活性测定：结节病患者该酶的活性高于对照组3倍。结节病活动期高于非活动期的2倍。并较正常对照组高出4倍。活动性肺结核、支气管肺癌、特发性肺间质纤维化病例该酶的活性与对照组无明显差异。说明该酶的测定，对结节病的诊断及其活动期有一定的帮助。

和结节病需要鉴别的皮肤病有：寻常狼疮、结核型麻风、皮肤白血病、晚期梅毒、硬斑病、硬红斑、皮肤利什曼病、面部肉芽肿、深部红斑狼疮、环状肉芽肿、结节性黄色瘤、多形日光疹、类脂性渐进性坏死、结节性红斑、淋巴细胞瘤、蕈样肉芽肿及网织细胞增生症。