结节病(2)

（一）血液检查

活动进展期可有白细胞减少和贫血，血沉快，约有1/2的患者血清球蛋白增加，以IgG增高者多见，其次是IgA，IgM增高较少见；白蛋白减少，白蛋白/球蛋白比例倒置；急性期血清血管紧张素Ⅰ转化酶增加；血清及肉芽肿内溶菌酶均较高。血清白介素-2受体或可溶性白介素-2受体、α1抗胰蛋白酶、溶菌酶、β2微球蛋白、血清腺苷脱氢酶及纤维连接酶等均升高，但均非本病的特异性改变，对诊断及预后仅有参考价值。钙代谢障碍可引起高血钙和高尿钙，通常是一过性的，高钙血症可引起心律失常、组织钙化，严重时导致肾结石和肾功能障碍。结节病性多关节炎患者血清中循环免疫复合物增高，C3降低及血清中存在C3激活产物。

（二）结核菌素试验

约1/3结节病患者对1:2000的结核菌素皮肤试验无反应或反应极弱。

（三）结节病抗原（Kveim）试验

以急性结节病患者的淋巴结或脾组织制成1:10生理盐水混悬液体为抗原，取混悬液0.1-0.2ml作皮内注射，10天后注射处出现紫红色丘疹，4-6周后扩散到直径3-8mm，形成肉芽肿，为阳性反应。切除阳性反应的皮肤作组织学诊断，可发现无干酪样变的上皮样细胞肉芽肿，阳性率为75%~85%，假阳性反应占2%~5%。本试验已逐渐被淘汰。

（四）支气管肺泡灌洗液检查：

1.支气管肺泡灌洗液检查

在肺泡炎阶段以淋巴细胞和多核白细胞升高明显，但前者更为显著。

2.淋巴细胞的变化

①TH与TS比例增大：正常时1.8:1，结节病活动期两者比例5~20:1。②CD4+/CD8+增加：正常时约为0.7~2.1。结节病时可>2.1。③B细胞的比例降低，但功能亦明显增强，IgG与白蛋白的比例<1。④T淋巴细胞Ia样抗原是T淋巴细胞激活的指标，活动性结节病时支气管肺泡灌洗液中Ia样抗原呈阳性。

（五）活体组织检查

取皮肤、皮下结节、淋巴结、肝、肌肉及腺体等病变组织作病理检查有助于诊断。在不同部位多处取材可提高诊断的阳性率。经气管穿刺活检取细胞学标本，有时阳性率较高。

（六）经纤维支气管镜肺活检

结节病的经纤维支气管镜肺活检阳性率达63%~97%，可与支气管镜检查及支气管肺泡灌洗同时进行。活检时应尽可能在多部位多取材，除取病变组织外，还应另取2块以上支气管黏膜，若支气管镜正常，随意支气管黏膜活检仍可得到65%的阳性率。

（七）呼吸功能的检测

早期无明显改变，晚期患者肺广泛纤维化，出现限制性通气功能和弥散功能障碍，肺活量和肺总量下降，残气量改变不大，残气量占肺总量的百分比略增高。如合并肺气肿，可能有阻塞性通气功能障碍，最大通气量和时间肺活量下降，残气量及残气量占肺总量百分比增高，通气血流比例失调，加重缺氧，并有二氧化碳潴留，甚至引起呼吸衰竭。

（八）胸部计算机体层扫描（CT）

普通X线胸片对结节病诊断的正确率仅有50%，甚至在9.6%的患者胸片正常而肺活检为结节病。因此，近年来CT已广泛应用于结节病的诊断。它能较准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况。尤其是高分辨薄层CT使肺间质病变的诊断更为精确。高分辨薄层CT虽比普通CT优越，但可把小血管和细支气管的横断面误认为结节。因此有必要将普通X线片和常规胸部CT结合一起来判断。

核磁共振显像（MRI）能更清楚地表现纵隔淋巴结与血管的关系，因此也用于结节病的诊断，但目前积累的经验还少。

（九）67镓（67Ga）肺扫描检查

结节病肉芽肿活性巨噬细胞摄取67Ga明显增加，肺内结节病肉芽肿性病变和肺门淋巴结被67Ga所显示，可协助诊断，但无特异性。最近有人用67Ga诊断肺外结节病，特别是泪腺、腮腺及颌下腺的活动性结节病，这时67Ga的浓聚呈对称性，酷似熊猫的头型，称为结节病的“熊猫征”，对活动性结节病的诊断特异性可达100%，但敏感性仅为64%。

结节病的诊断决定于临床症状、体征及组织活检，同时应除外与非干酪性肉芽肿有关的其他疾病。根据X线检查所见和一个以上器官非干酪性上皮样细胞肉芽肿的组织学证据或结节病皮肤试验阳性可确诊。诊断条件归纳如下：①胸部X线、CT或高分辨薄层CT检查显示双侧肺门及纵隔对称性肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状或片状阴影。②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿且抗酸染色阴性。③血管紧张素Ⅰ转化酶或溶菌酶活性增高。④血清及支气管肺泡灌洗液中白介素-2受体升高。⑤结核菌素试验阴性或弱阳性。⑥支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞>10%且CD4+/CD8+比值>3。⑦高血钙症、高尿钙症。

以上条件中，以①②为诊断依据，其他为判定疾病活动性指标。

合并结节红斑和双侧肺门淋巴结肿大的对称性、游走性和多发性急性关节炎应，结合其他临床表现考虑结节病性关节炎的诊断，但首先应除外类风湿关节炎、感染性关节炎如结核性关节炎，必要时作滑液常规及滑膜病理的检查可有助诊断。

九、鉴别诊断

（一）胸部结节病的鉴别诊断：

1.肺门淋巴结结核

本病不同于结节病之处为患者较年轻，多在20岁以下，有轻度结核中毒症状，结核菌素试验多为阳性（有时痰中可找到结核杆菌），X线检查肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时可钙化，肺部可见原发性结核病灶及结节病抗原试验阴性。

本病以男性较多,常有发热、体重减轻、贫血及胸腔积液等，病情发展较快，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大。肺门淋巴结倾向于与右心缘相融合，纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。淋巴结或其他组织活检具有确诊和鉴别价值。

（二）结节病性关节炎的鉴别诊断：

1.类风湿关节炎

本病以对称性、多发性小关节的疼痛和肿胀为特点，伴有明显的晨僵，易发生关节畸形，血清类风湿因子阳性，X线片表现为骨质疏松、关节间隙变窄、小囊性改变及骨质破坏、关节融合及关节畸形等。滑膜病理可见血管翼形成及滑膜增生呈绒毛状，炎细胞浸润等。

2.痛风性关节炎

本病以男性肥胖者为多见，反复单个关节的突发剧烈疼痛为特点，伴有关节发红、发热及肿胀，有饮酒史及高嘌呤饮食的病史，发作时血尿酸明显增高，秋水仙碱治疗有特效。X线片有痛风结石表现。

3.结核性关节炎

结核性关节炎患者较年轻，多在20岁以下，有轻度结核中毒症状，关节疼痛、肿胀明显，多为单一关节发病，无关节发红及发热，结核菌素试验多为阳性，常与肺结核合并存在。关节液常规可见单核细胞增多，关节液涂片找结核菌及结核菌培养有利于诊断。

目前尚无特异的治疗方法，因多数患者可自行缓解，病情稳定，无症状的病人不需治疗，可密切观察。有症状的，尤其是有威胁生命的严重并发症的结节病患者应当采取治疗措施。

（一）药物治疗：

1.肾上腺糖皮质激素

肾上腺糖皮质激素可使结节病肉芽肿发生退行性变，从而达到控制症状的目的。临床上应用激素时应掌握下列适应症：①有重要脏器受累的结节病，②对脏器功能损害严重者；③病变活动性高；④动态观察证实病变有明显进展。

如氯喹等，对约1/3的皮肤结节病有效；但对肺结节病的疗效较难判定。

3.免疫抑制剂

甲氨喋呤、硫唑嘌呤及瘤可宁均为免疫抑制剂，对结节病均有效；环孢霉素A对中枢神经结节病的治疗取得了良好的疗效。