胫腓骨干骨折腓骨复位固定必要性研究

　　资料与方法　　我院2000年12月～2007年12月收住胫腓骨干骨折206例，获得随访123例，其中男101例，女22例；年龄25～74岁，平均37.8岁；住院时间4～189天，平均33.3天；随访时间1个月～6年，平均3.2年。致伤因素：车祸42例，打击伤或砸伤21例，扭伤60例。胫骨骨折分类：粉碎性骨折38例，横断骨折24例，螺旋形骨折61例。腓骨骨折依错位情况分类，重叠移位21例，旋转64例，成角12例，无错位者26例。　　治疗方法：胫骨骨折治疗：胫骨骨折手术复位内固定39例，以腓骨复位固定胫骨结合外固定23例，牵引+夹板+石膏复位外固定治疗61例。腓骨干骨折治疗：本组123例病人，腓骨骨折切开复位小钢板或髓内针治疗62例，其中旋转移位者42例。重叠移位>1.0cm者12例，成角8例。夹板或石膏固定61例，包括原无错位26例，未行复位固定35例。　　结果　　胫骨骨折治疗结果：本组123例胫骨骨折，均达解剖复位或功能复位。12例骨折迟延愈合，给予限制负重及延长外固定时间，3例骨折不愈合二期行植骨内固定，所有骨折均达骨性愈合。　　腓骨骨折治疗结果：123例腓骨骨折治疗后无错位88例，有错位35例，其中旋转22例，成角4例，重叠9例，所有腓骨骨折均一期愈合，手术后内固定物取除时间6～15个月。　　随访结果中，继发性踝关节创伤性关节炎的发生情况，见表1。治疗后腓骨错位与踝关节骨性关节炎发病例数，见表2。　　术后3、4年，踝关节层性关节炎与腓骨干骨折有无错位的关联，以PeorsohX2检验，P＜0.05,有统计学意义。说明术后3、4年，踝关节创伤性关节炎的发生率，腓骨错位者明显高于无错位者。　　讨论　　腓骨干骨折复位对胫腓骨干骨折胫骨稳定性、愈合的作用：文献资料显示：胫腓骨折不愈合发生率为1%～17%，但谢氏等对305例胫腓骨双固定病例总结，除2例多段骨折延迟愈合外，无1例发生骨不连，说明胫腓骨骨折双内固定有利于骨折愈合。　　腓骨干骨折对踝关节的影响：胫腓骨骨折中，单纯行胫骨复位固定，很难恢复错位腓骨的正常解剖关系。除腓骨垂直力线改变外，还能改变外踝原有的下胫腓关节的接触关系，尤其是腓骨下1/3骨折影响更为显著。正常足背伸时，外踝向上、后、外方，跖屈时向下、前、内方，胫腓连结的运动包括上下运动、前后运动、旋转运动、侧方运动，各方向运动均0.5～2.0mm，两踝所成之角向前开放约25°，与距骨体前宽后窄的结构相吻合。当踝关节不稳定时，在踝关节旋后内收位，距骨关节面倾倒15°。Ramsey指出：距骨向外移位1mm，胫骨与距骨接触面积减少40%，使胫距关节发生“错格”，外侧关节面单位面积承受压力增加，加之胫腓韧带均衡张力的改变，可产生下胫腓关节、胫距关节的撞击现象，导致踝关节疼痛及踝关节创伤性关节炎的发生。邱斌等报道：单纯胫骨内固定治疗胫腓骨干骨折78例病人，遗留踝关节疼痛者占20.5%，踝关节创伤性关节炎占11.5%。陆氏等用新鲜的下肢，切断腓骨中下1/3，骨间膜及下肢胫腓关节完整，摄X线片时发现踝关节旋前外展位时，远侧腓骨近端倒向胫骨，骨间隙缩小；踝关节背屈位，远侧腓骨近端旋向后；跖屈位摄X线片，远侧腓骨近端又向前旋转至正常，说明腓骨干骨折后，踝关节不稳定，不行复位、固定则易发生踝关节不稳、踝关节创伤性关节炎。　　总之，胫腓骨干双骨折治疗中，腓骨干骨折复位、固定，能恢复腓骨的解剖连续性，有效减轻了胫骨的负重，增强胫骨固定的稳定性，更符合胫腓骨的生物力学特点，提高整个小腿的骨关节力学和踝关节的稳定性，有利于胫腓骨折的愈合，能有效预防、减轻踝关节的疼痛及创伤性踝关节炎的发生。胫腓骨干骨折的治疗中，腓骨干复位、固定是必要的。

【参考文献】　　1谢志军,等.腓骨内固定对胫骨愈合及踝关节稳定的作用.中国矫形外科杂志,2000,6（7）.　　2郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科技出版社,1998:906.　　3RamseyPL,etal.changesintibiotalarareaofcontactcausedbylateraltalarshift.JBoheJointsury（Am）,1976,58:356.　　4陆宸照,等.从外踝在踝关节稳定中的作用探讨腓骨节除问题.中华骨科杂志,1983,3:157.　　5邱斌,等.腓骨内固定在胫腓骨折的治疗作用.中华矫形外科杂志,1998,6:564.　　表1继发性踝关节创伤性关节炎的发生情况（略）　　表2治疗后腓骨错位与踝关节骨性关节炎发病例数（略）

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