基层医院对颅内动脉瘤急性破裂出血诊疗体会

随着现代脑血管病诊断和治疗手段的发展，基层医院对脑血管病的认识和救治水平有了进一步的提高，尤其是急症脑血管病的出血的处理，其中最重要、最难以把握的应属颅内动脉瘤急性破裂出血。1临床资料1.1依照CT表现为蛛网膜下腔出血,一级颅内动脉瘤3例，二级颅内动脉瘤6例,三级颅内动脉瘤5例，四级2例，四级以上2例。1.2依照CTA表现前循环颅内动脉瘤12例，后循环颅内动脉瘤5例。前交通颅内动脉瘤9例，大脑中颅内动脉瘤2例，后交通颅内动脉瘤4例，可疑大脑后颅内动脉瘤2例，后经DSA证实。1.3有颅内血肿6例，出血破入脑室8例，脑疝形成9例，死亡2例。1.4保守治疗8例，开颅手术夹闭治疗5例，脑室外引流术治疗9例，未处理自动出院5例，随诊2例已知死亡。2讨论2.1基层医院因为地区人口和经济原因的限制，脑血管造影（DSA）设备目前无法建立，更多的基层医院投入使用了CTA。CTA的使用为颅内动脉瘤的患者提供了简便快捷的诊查手段；对于颅内动脉瘤急性破裂出血的早期诊断提供了最快的依据，同时为进一步的处理提供了适当、适时的指导和帮助，能够更全面地了解动脉瘤、瘤颈及其与周围血管和颅骨的关系，有助于对动脉瘤的空间结构更加直观的了解，对于手术的入路和成功操作提供了最直接的影像资料和有利依据。对于可以选择血管内介入治疗的动脉瘤患者或者可疑存在动脉瘤的患者提供了第一手资料，为下一步的脑血管造影（DSA）做好铺垫，为造影前的再出血的预防治疗提供了治疗指南意义；同时对于一些动脉瘤术后评价和复查提供了便利、低廉的方法。这些意义对于基层医院处理颅内动脉瘤急性破裂出血的开展提供了长期发展的空间。2.2基层医院在处理颅内动脉瘤急性破裂出血多数采取先保守治疗，分早期控制症状的支持治疗和后期的病因治疗两步来处理，其中有一大部分患者等待症状缓解后再择期手术或者转上级医院处理；随着诊断水平和设备及其显微技术的提高，已经具备了急性期一期处理破裂出血的颅内动脉瘤。根据出血的部位和类型，患者的一般状态和生命体征，颅内压的监测，可以做出相应的选择。出血破入脑室者，脑疝形成者，颅内血肿形成者，都应该选择合适的最早期最有效方法，脑室外引流术、内外减压术、血肿清除术、脑室或者残腔引流术和动脉瘤夹闭术对于挽救患者抑或减轻病情都能起到至关重要的关键性作用。对于一些级别高的患者多选择破裂出血进展较慢的，而且继发症状进展较慢的，这样可以尽可能地争取下一步处理的机会，在处于相对可逆的阶段提高患者的治愈率，降低死亡率，后期恢复的概率可能会加大。级别高于四级以上的患者多数生命濒危，在家属理解其危险性、严重性和同意手术负责的情况下，可以选择直接手术的方法；原则上清理血肿，脑室穿刺引流，去骨瓣减压，尽最大限度地降低颅压，解除脑受压，减轻脑损害，参照CT和CTA或者血肿的中心位置周围重大血管可疑发生动脉瘤的部位仔细探查。能夹闭者采取直接夹闭方法，不能者则姑息手术，术后积极治疗，争取二期处理机会。手术的入路选择与颅内压的程度和脑肿胀后脑外膨有关，多数患者行脑室外引流后可以缓解，再结合激素、脱水利尿剂、过度换气等治疗，进一步降低颅内压后可以使术中显露较好，脑牵拉小。手术入路常采取扩大改良翼点入路，可以根据需要直接去骨瓣减压，对于仍有可能脑膨出的患者的皮质损伤机会将大大减小。由于蛛网膜下腔出血的血性脑脊液在视野上辨别困难，可以对动脉瘤局部出血，特别是有血肿形成的局部，清理血肿后可以反复清洗，这样有利于显露动脉瘤，同时能够有效地减轻血性脑脊液的刺激作用，降低颅内压，为避免迟发的脑血管痉挛起到了一定的预防和治疗作用，与术后的脑室或术腔持续引流和后期的腰大池穿刺引流相得益彰。总之，由于颅内动脉瘤急性破裂出血多数症状较重，许多患者不能及时转诊，基层医院对颅内动脉瘤急性破裂出血处理的机会越来越多。因此，在基层医院对于颅内动脉瘤急性破裂出血早期的诊断和处理措施是关键，手术的适应证和禁忌证的把握是重点，手术的方法和技术能力是难点，手术后的精心维护和康复治疗是促进患者良好愈后的基石。参考文献[1]杨立庆，杨冬晓，蒋传路等.颅内动脉瘤破裂急性期手术治疗.中华神经外科杂志，2001，17：119-120.[2]蔡学见，陈铮立，王玉海等.破裂动脉瘤急诊手术.中华神经外科杂志，2006，22：495-497.[3]刘荣耀，王健，陈卫东等.动脉瘤破裂急性颅内血肿脑疝的手术治疗体会.中华神经外科杂志，2007，23：389-391.