18例慢性骨髓炎的治疗体会

病例2：患者，男，38岁。患者于2004年2月在施工中高处坠落致伤，伤后在区医院就诊治疗，左胫腓骨上段闭合粉碎骨折，经术前准备，行胫骨切开复位钢板螺丝钉内固定术。术后对症抗感染治疗，痊愈出院。1个月后左小腿中上段红肿，原伤口部分溃烂窦道形成，流脓流水经久不愈，于2004年9月13日收住我院骨科，诊断：创伤性慢性骨髓炎。入院后做脓培养加药敏感试验，创面局部换药，选用敏感抗生素静脉滴注。于同年9月24日行骨折内固定钢板取出术、病灶清除死骨取出术。骨断端前壁缺损，后壁仅见少量骨痂生长，用胫骨外固在定支架固定骨折。伤口一期愈合，自动出院。2005年4月再次入院植骨（含妥布霉素人工替代骨+同种异体松质骨），术后成骨尚好，于6月28日取除外固定支架，但伤口一直不闭合，换药抗感染治疗无效，渗出液呈淡黄色，渗出液培养有金葡菌生长，而且局部红肿，骨断端有异常活动，笔者认为这是骨髓炎复发。又于11月29日行病灶清除死骨，咬除硬化骨，创面放置万古霉素0.5g，切口全层缝合，半环状外固定支架固定骨折。术后灌洗治疗10天，敏感抗生素静脉滴注2周，改用口服抗生素1周。伤口一期愈合出院。术后1年骨髓炎未复发。

病例3：患者，女，37岁。车祸伤致右股骨中段闭合粉碎骨折，于2005年1月10日急诊入院。经术前准备，于4月20日行交锁髓内钉内固定术。术后抗感染治疗，伤口一期愈合，自动出院。3个月后远端交锁钉处伤口红肿，继而伤口破溃流脓，经久不愈。8个月后将远端两枚螺丝钉取出窦道搔刮，继续换药，伤口一直不能闭合，X线片示：右股骨下段慢性骨髓炎骨缺损。由于骨断端骨痂生长少，故延迟到2006年10月24日再次入院，查体：右大腿下段稍肿胀，窦口直径1.5cm，有脓性分泌物。脓培养有粘质沙雷氏杆菌生长，用敏感抗生素静脉给药1周，于11月3日行内固定取出、窦道切除、病灶清除搔刮术。股骨下段骨缺损4cm×2.5cm，交锁髓内钉松动可转动360°。证明骨髓腔已有不同程度感染，灌洗入水管置于髓腔近端，出水管置于髓腔远端，另一端均从健康组织切口引出，缝合手术切口。术后抗感染治疗静脉给药2周，口服给药1周，持续灌洗10天，伤口一期愈合出院。

4.1发病原因常见的有外伤、开放性骨折、血源性感染、闭合性骨折内固定术后等。慢性骨髓炎常为急性骨髓炎在早期得不到及时、有效的治疗演变而来。慢性骨髓炎因局部有死骨、死腔，周围软组织广泛纤维疤痕化，血液供应不足，细菌潜伏于死腔、死骨内及周围硬化的瘢痕组织内，抗生素不能达到有效的抗菌浓度，导致迁延不愈，难以根治，容易复发。常为多种致病菌感染，常见致病菌金黄色葡萄球菌［2］，其次是溶血性链球菌。但在本组病例中，革兰阴性细菌中铜绿假单胞杆菌占首位，值得注意的是闭合性骨折占的比例较高为6例，其中3例有明确病因出院后局部外敷过中草药，另3例原因不明。

4.2治疗方法选择包括：合理使用抗生素，彻底清除病灶，消灭死腔，引流通畅，保持局部有效的药物浓度，保持局部成骨活性。在合理使用抗菌药的同时进行手术治疗，在彻底清除病灶的基础上，应用局部带蒂肌瓣或带蒂肌皮瓣转移充填消灭死腔。保持局部有效的药物浓度是提高治愈率有效的方法，本组对病变部位在骨干部位的应用抗生素溶液进行较长时间持续灌洗，有效地保持了局部药物浓度，治愈率高，经济适用，无毒副作用。关于冲洗液抗生素的选择，本组术前脓培养加药敏均对阿米卡星高敏，故选用阿米卡星盐水作冲洗液。

4.3骨缺损的处理经彻底清除病灶后，所有病例均存在不同程度的骨缺损，最适合的骨组织修复形式是进行骨移植［3］。本组仍采用传统治疗方法先治愈感染，再行植骨。一般在伤愈半年后，根据X线片结果判断，部分病人局部炎症控制后，骨痂生长良好，完全可能临床愈合直至骨愈合，这类骨髓炎病人不需植骨术。本组最典型病例右股骨中下段骨髓炎，经外院两次病灶清除，病灶段股骨残存不足50%，我院行再次病灶清除内固定取出加灌洗治疗，半环状外固定支架固定骨折，半年后骨痂生长明显，未行植骨，1年后出现骨性愈合，弃拐行走。对3例需要植骨的病例，则采用游离髂骨条植骨或含妥布霉素人工颗粒骨植骨，伤口均一期愈合，植骨获得成功。自体骨及人工颗粒骨组织相融性好，妥布霉素有一定局部抗感染作用，很容易在骨折端成骨而不造成再次感染。其中1例植骨后骨髓炎复发，是因为骨腔过大，用同种异体骨加少量颗粒骨，局部无抗生素，同种异体骨植入纯属死骨，治疗失败。

4.4肢体的固定术后选用合适的外固定方式是治疗的重要步骤，有条件的患者首选外固定支架。外固定支架具有医源性损伤小，置入针远离感染灶、能较好地固定骨折，便于术后换药护理和早期功能锻炼。只要针孔不感染可较长时间固定。比较经济适用的是半环状外固定支架，也可选用双平面外固定支架。其次是石膏外固定，也能起到一定的固定作用。