弥散性血管内凝血检验诊断和治疗的进展与评价 >>凝血检验>>学术论文>>检验医学网

时间 : 2009-12-01 23:48:24 来源：www.labmed.cn

　　三、DIC的防治　　（一）消除引起DIC的基础疾病　　这是根治DIC和防止发生DIC的根本措施。　（二）肝素的应用　　目前，临床上多倾向于应用低分子肝素（Lowmolecularweightheparin，LMWH）。　　1．LWMH抗凝作用　应用肝素酶、亚硝酸或高碘酸等对普通肝素分子进行裂解，成为分子量10000以下的低分子量片段，即为LWMH，它仍含AT-Ⅲ的结合位点。由于列解的方式不同，所产生的LMWH常呈不均一性。LMWH的抗因子Xa活性与抗凝血酶活性之比约4:1。在血液循环中，当LMWH的2A亚型分子与AT-Ⅲ结合形成肝素-AT-Ⅲ复合物中，变成为活性极强的丝氨酸蛋白酶的抑制物，主要抑制因子Xa，对其他丝氨酸蛋白酶有较弱的抑制作用。　　除此之外，LMWH可通过内皮细胞的介导作用，导致组织纤溶酶原激活物（t-PA）和前列腺素（PGI）的释放。然而，LMWH也可作用于血小板、白细胞和血液流变学，以此达到抗血栓的目的，且此作用常持续24小时以上，呈延迟性抗血栓作用。　　2．LMWH防治DIC　最近，LMWH也应用于DIC的治疗。Sakugawa等（1993）报道124例DIC患者，其中61例为LMWHFR-860组，63例为普通肝素组，前组剂量为每天75抗因子Ⅹa单位/kg，后组均作静脉滴注，连用5天。结果发现，FR-860组33.3%的患者临床出血症状明显改善，而普通肝素组仅有18.5%出血症状改善；脏器出血改善率，前组为20%，后组为8.2%；实验室指标改善率，前组为32.5%，后组为25.7%；治疗安全性，前组为93.4%后组为79.7%；出血并发症，前组为4.9%，后组为10.9%；病死率，前组为0%,后组为7.8%。上述结果经统计学处理，均存在显著性差异。　　Oguma等（1990）对LMWH　Fragmin在治疗DIC中作了研究，将56例DIC分为Fragmin组（27例），剂量为每日抗因子Ⅹa单位/kg；普通肝素组（29例），剂量为每日150u/kg，两组均作静脉滴注，连用5天；结果前组出血症状改善率为66.7%，后组为54.7%；出血并发症，前组为3.7%，后组为10.3%；脏器出血改善率，前组为31.6%，后组为14%；实验室指标改善率，前组为66.7%，后组为51.7%。据此，作者推荐以每天75抗因子Ⅹa单位/kg的LMWH（Fragmin）作静脉滴注式治疗DIC的有效而安全的剂量。（三）抗凝血酶制剂的应用　　1．AT的作用　抗凝血酶（Antithrombin，AT）使血浆生理性抑制物中最重要的抗凝物质，凝血酶的灭活70%-80%有它实现凝血酶。AT的Arg393-Ser394处为丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，凝血酶可与AT形成1:1的复合物，在攻击该键引起AT变构的同时自身裂解而失活。除凝血酶外，AT还能抑制因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa以及纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等，AT缺乏时发生静脉血栓的常见病因之一，在静脉血栓栓塞症中的发病率约占2.6%～8.5%,已与动脉血栓形成有关。AT抗原正常血浆水平为80～300mg/L,活性为70%～130%,低于60%，即有利于血栓形成。　　2．AT防治DIC　DIC过程中消耗过多的AT，致AT血浓度明显减少，AT降低在DIC发生率为87.5%，非DIC仅6%，在急性型DIC为97%，慢性型为70%。血浆AT水平低者，死亡率高，预后差。　　实验研究证实，125～1000Iu/kgAT制剂较低分子量肝素（LMWH）（血浓度0.6～0.9抗Ⅹa/ml）及LMWH加用AT制剂（125Iu/kg）能显著提高败血症合并DIC动物模型的生存率，其中250、500和1000Iu/kg组血栓形成及出血的发生率明显减低，而125Iu/kg组，LMWH和LMWH加用AT制剂组则与对照（安慰剂）组无明显改善。　　近年国外已开展AT临床治疗DIC的工作，Fourrier等治疗35例败血症休克并发DIC，对照（安慰剂）组18例，AT治疗组17例，第1天90～120Iu/kg，3小时和21小时各1次，以后每天90～120Iu/kg，连用3天，结果治疗组DIC病例程明显缩短，治疗第2天有64%病理痊愈，第4天71%痊愈，对照组，第2天痊愈者仅11%，第4天为33%，治疗组未见副反应，Inthom等随机双盲法证实坚持输注AT制剂2周，维持血浆AT活性为120%不仅可缩短败血症DIC病程，而且能改善患者器官缺氧，预防继发器官功能障碍。既往也有研究表明，AT制剂和（或）合并肝素治疗DIC，其病程较单用肝素明显缩短。因此，AT制剂不但能迅速提高血浆AT浓度，以充分发挥肝素的抗凝作用，而且可以单独作为DIC治疗的有效药物。通常首次剂量应将AT的血浆水平提高至120%，即AT用量=（120%-患者AT活性）X体重（kg）÷1.0%Iu/kg,然后维持AT活性于80%，每天或隔天检测AT活性1次，以调节AT制剂的用量。　　（四）新鲜血浆、新鲜冰冻血浆和冷沉淀　　1．新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）　是用ACD和CPD抗凝采用，于6小时内将血浆分出并迅速在-30℃以下冰冻和保存的血浆。这种血浆内凝血因子的含量基本上保持正常。并可保存12个月。冰冻血浆是用前，应置于37℃水浴内，不断轻轻摇动，以加快解冻过程而纺织纤维蛋白析出，熔化后的血浆应立即经滤网输注，输注速度为每分钟5～10ml。FFP可用于补充体内多种凝血因子缺乏，但由于其凝血因子未浓缩，输注过多有造成循环超负荷的危险。DIC时消耗大量的凝血因子与血小板是造成DIC出血的主要原因之一。当DIC造成凝血因子过少（如纤维蛋白<1g/L）与血小板过少（血小板计数<50X109）时，可使用新鲜血浆与新鲜冰冻血浆治疗。　　2．冷沉淀物　为FFP在1～5℃条件下形成的白色沉淀物，主要含因子Ⅷ、vWF和纤维蛋白原等。Despotis等发现血性淋巴细胞性白血病（ALL）在诱导缓解的治疗中，若Fg<1g/L则容易发生DIC，使用FFP或冷沉淀治疗成人ALL并发DIC均有很好的疗效。Sarris等也发现成人ALL在使用诱导缓解治疗过程中若Fg低于1g/L易于发生DIC，输注FFP和（或）冷沉淀可以控制成人ALL的出血，而且推荐在诱导缓解治疗的前10天每日检测Fg、PT和DD，发生DIC时输注血小板以维持血小板数大于20x109/L，若Fg低于1g/L则输注FFP和（或）冷沉淀。　　（五）肝素与血浆制品联合应用　　肝素与血浆制品联合应用Rodriguez等比较了使用血浆制品和肝素治疗19例急性早幼粒细胞性白血病（APL）并发DIC的效果，其中13例患者仅输注FFP、冷沉淀、AT浓缩物和血小板，另外6例患者持续输注小剂量肝素，绝大部分患者使用DA方案，结果前者的DIC平均消退时间为6.5天，后者为9.5天，在诱导缓解治疗期间因出血导致的死亡率前者为30%而后者为50%，完全缓解率前者为75%而后者为50%，两年生存率前者为30%而后者为16%。Feldman用等观察了36例APL患者在诱导缓解过程中使用肝素、输注血小板和FFP的效果，其用法为持续输注肝素（7.5-10/kg/h），每12小时，输注1-2单位FFP和4-6单位血小板，发现使用肝素、输注FFP和血小板可以减少诱导缓解治疗过程中出血的危险。Yamamoto等报道了一例Parkes-Weber综合征并发DIC的患者经持续输注3个月的肝素和FFP使DIC症状得到缓解。Jurim等报道了一例摄入100%乙酸导致DIC的患者，使用FFP和冷沉淀治疗后痊愈。Camilleri等报道一例DIC伴发皮肤坏死的患者输注FFP、血小板和甲基强的松龙后痊愈。　　此外，分离出冷沉淀后的血浆（cryosupernant　plasmfracton，CSP）亦可以用于DIC的治疗。Barkagan等（1998年）比较了CSP和FFP分别治疗106例和131例败血症伴DIC患者的疗效，发现两者均有显著的疗效，而且CSP可以替代FFP。　　（六）其他治疗措施　　1．抗纤溶药　在纤发性纤溶期（PAP/TAT>1.0）时，可应用抗纤溶药（止血环酸、PAMBA或抑肽酶等），但是休克和肾衰竭时慎用。　　2．糖皮质激素　一般不主张使用，但在激素不能停用时也可继续使用，然而剂量不宜过大。

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