中国实用外科杂志000703

　　创伤、烧伤、感染、自身免疫病及胰腺炎等均可导致某些全身性反应。无论原发疾病如何,这些全身性反应均是相似的。其中一些可在临床测得,如体温、呼吸、心率及白细胞计数的变化。这些全身性反应并不能说明原发疾病的性质及解剖定位,只反应原发疾病所致机体内环境紊乱的严重程度。为什么不同的原发性疾病可导致相似的全身性反应,尚不十分清楚。多数学者认为可能与机体内一系列的炎症介质的变化有关。目前欧美学术界将此类全身反应命名为systemicinflammatoryresponsesyndrome,简称SIRS。国内翻译为“系统性炎症反应综合征”或“全身性炎症反应综合征”。国内有学者认为命名为“介质介导性炎症反应综合征”可能更合适。当临床上出现下述的两个或两个以上的表现时,即可诊断为系统性炎症反应综合征：（1）体温＞38℃或＜36℃。（2）心率＞90/min。（3）呼吸频率＞20/min或PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）。（4）白细胞数＞12×109/L或＜4×109/L。可导致SIRS的原因很多,若能判定为感染因素所致时则可诊断为脓毒症（sepsis）。SIRS与脓毒症的临床诊断标准是一致的,其区别在于是否由感染因素所致。若原发疾病没有得到控制,则可在脓毒症的基础上继续进展到脓毒综合征（sepsissyndrome）及重症脓毒症（severesepsis）的阶段。脓毒综合征指的是已伴有器官灌流改变征象的脓毒症。重症脓毒症指的是脓毒症伴有器官功能障碍。其定义如下：（1）心血管系统,Bp＜12kPa（90mmHg）或在给予足够的补液情况下1小时内收缩压下降＞5.33kPa（40mmHg）,或1小时给予生理盐水500ml病人仍无反应。（2）呼吸系统,PaO2＜9.33kPa（70mmHg）。（3）泌尿系统,每小时尿量＜0.5ml/kg。（4）中枢神经系统,精神状态有明显改变（Glasgow昏迷评分至少降低2分）。脓毒性休克是严重脓毒症的一个表现,以灌流异常减少或血压降低为突出表现,预后很差。　　根据病人的临床表现对SIRS、脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克作出诊断并不困难,但要对其明确定义就不那么容易了。概括地说,它们是由严重感染所致的多系统疾病,并会导致多器官微循环障碍,以至于多器官功能衰竭。历史上曾多年沿用败血症（septicaemia）的诊断,但实际上是不够准确的,这一名称应废弃不用,但以什么样的名词来取而代之引起了广泛的争论,目前倾向于使用SIRS、脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克的概念。应当记住这些概念并不是同义的,但它们的意思有重叠的部分。欧美医学中用sepsis代表感染因素所致的系统性炎症反应综合征,国内多翻译为脓毒症。脓毒症的词意给人一种感染很严重的感觉,而实际上脓毒症的诊断标准是很轻微的,几乎大部分化脓性阑尾炎若伴有发热及白细胞数升高,均可诊断为脓毒症,因此有必要为sepsis寻找一个更合适的对应中文翻译。重症脓毒症的概念似与国内沿用的败血症概念比较接近。　　在SIRS的基础上,若原发疾病未得到有效的控制,则可通过重症脓毒症或（和）脓毒性休克的阶段而发生多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。SIRS与MODS可能有共同的病理生理学基础,即原发疾病导致机体内炎症介质的代谢紊乱。炎症介质同时或序贯攻击不同的靶器官,而致功能障碍,最终功能衰竭。70年代初欧美学者根据一组腹主动脉瘤破裂病人手术后临床经过及预后的分析,提出“序贯性器官衰竭”的概念,很快改称为多器官功能衰竭（MOF）,有时亦称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。在以后的20年中获得有关学术界的普遍接受,并成为现代危重症医学的核心内容之一。由于定位于器官功能衰竭,因此诊断标准很严格,而在临床实践中发现一旦病情发展到多器官功能衰竭阶段,再给予针对某一器官衰竭的抢救措施很难获得成功,病死率极高。随着临床经验的积累,大多学者均主张早期给予特异性干预措施。如大手术后、严重创伤及严重感染易发生ARDS,国内在80年代初、中期曾将血氧饱和度低于85%（甚至80%）作为人工辅助呼吸的指征,而目前则主张血氧饱和度低于90%（当然也应包括其它血气分析及呼吸功能指标）即应给予人工辅助呼吸。1992年美国胸科及危重病医学学会（ACCP/SCCM）建议将多器官功能衰竭（MOF）改称为多器官功能障碍综合征（MODS）。多器官功能障碍综合征的内涵是机体内炎症介质代谢紊乱继续进展已导致受累器官功能障碍,但器官尚未达功能衰竭的阶段。这一变动实际上是降低了诊断标准,体现了早期干预的思想。　　MODS可以被简单定义为：在某些原发疾病的进展过程中,同时或序贯出现两个或两个以上的系统及器官功能障碍或衰竭。受累器官的功能障碍不是一个器官对另一器官的直接影响,而是与原发疾病所致的炎症介质代谢紊乱有关。因此,人们熟知的“心源性肺水肿”、“肺性脑病”及“肝肾综合征”等不应纳入MODS的范畴。心源性肺水肿为右心搏血能力下降致肺淤血,肺性脑病为持续性肺氧交换障碍致脑乏氧,均有明确的因果关系,炎症介质代谢紊乱并不是基本原因。　　休克或感染因素所致的脓毒性休克与MODS间的关系是十分复杂的,一般说来可有三种情况。休克可以独立存在和演变,最终获得治愈或死亡,单纯的休克临终前也有一个短暂的多器官衰竭阶段,但此时的主要特征是各器官持续性低灌注及乏氧,似乎与持续性炎症介质代谢紊乱所致的多器官功能衰竭应有所区别。休克也可以是MODS的诱因,此时休克多半已持续一段时间,甚至可能已得到某种程度的控制,但其它的靶器官逐渐出现功能障碍或衰竭。休克亦可以是MODS的一个组成成分。

作者单位：李继光（中国医科大学第一临床学院沈阳,110001）