帕 金 森 病

帕金森病（Parkinson’sdisease）

重点掌握内容：

1.帕金森病的概念、病因、生化病理、诊断标准及鉴别诊断

2.帕金森病的临床表现、治疗。

难点：帕金森病的生化病理。

躯体运动主要为锥体系和锥体外系共同管理。

锥体系主要包括：皮质脊髓束和皮质核束。

•锥体外系是锥体系以外所有与运动调节有关结构及下行通路，包括基底节、小脑及脑干的许多核团。

两者在功能上相互协调、互相配合、共同完成人体各项复杂的随意运动。

发生上较古老，在鸟类以下是控制运动的中枢，结构复杂、纤维联系广泛，因此是多级神经元传导，人类锥体外系功能是调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势、和习惯性动作，锥体外系功能的实现必须依赖锥体系的发动，而锥体系功能的实现又必须有锥体外系保证稳定的肌张力。

锥体外系症状通常是指基底节病变导致的姿势、运动异常。

1.皮质脊髓束：

1.起于中央前回上、中部和中央旁小叶前部的锥体细胞。

2.下行经内囊后肢、大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓的锥体。

3.在锥体交叉处约75～90%的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，行于脊髓外侧索终止于脊髓前角，支配四肢肌。

④未交叉的纤维行于脊髓前索，为皮质脊髓前束，终止于对侧前角，支配躯干肌。

2.皮质核束：

①起于中央前回下部的锥体细胞。

②下行经内囊膝部、大脑脚底中3/5。

1.组成：大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑、网状结构等。

2.环路传导：锥体外系的传导构成很多环路，主要有：

1）纹状体环路

（1）皮质-纹状体-皮质环路

（2）纹状体-黑质环路

（3）苍白球-底丘脑核环路

2）小脑环路

皮质-脑桥-小脑-皮质环路

概述GeneralConcept

帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震颤麻痹（paralysisagitans）。是发生在中年以上中枢神经变性疾病。主要病变在黑质和纹状体，因分泌多巴胺介质减少，导致震颤、肌张力增高、运动减少，姿势异常。

History•1817Parkinson描述临床症状

•1919Tretiakoff黑质有固定病灶

•1960Carlsson,Eringer,Cotzias多巴胺信号传导功能及在控制运动中的作用

•1987BenabidDBS开始,90年代推广应用

•2000Carlsson诺贝尔奖三个得主之一

临床表现（现代人的总结）ClinicalFindingsofPD

•Trap圈套，陷阱

1.Tremor震颤（shake,rhythmicflexionextension）

2.Rigidity强直（increasedtone,stiffness）

3.Akinesia运动减少（hypokinesia,bradykinesia）

4.Posturalinstability姿势不稳（abnormalgaitandposture,festinatinggait慌张步态）

PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。

病因及发病机制

本病病因迄今未明---原发性PD（idiopathicParkinson'sdisease）。

发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：

80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）

给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一

PD在一些家族中呈聚集现象。

约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一。

少数家族性PD与a-突触核蛋白（a-synuclein）基因、Parkin基因突变密切相关。

黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶（DDC）活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。

典型病理特点是：

•进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失（50%~70%）

•路易（Lewy）小体有-突触核蛋白沉积

帕金森病―生化病理

DA通路变性导致对纹状体GABA源性递质释放的抑制作用解除,丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制,使皮质运动功能的易化作用受到削弱,产生运动减少-肌张力增高。

ACh通路变性导致对纹状GABA源性递质释放的兴奋作用解除,使丘脑-皮质反馈活动对皮质运动功能的易化作用过强,产生运动增强-肌张力减低。

多巴胺的合成和代谢

•脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路

左旋酪氨酸TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓

该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶（TH）转化为左旋多巴（L-DOPA）再经过多巴脱羧酶（DDC）转化为DA，DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞黑质中DA最后被MAO（神经元内）、COMT（儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内）、分解成高香草酸（HVA）。

A.震颤Tremor:

50%~80%的病例起病隐袭,首发症状通常是一侧手部的4~8Hz的静止性“捻丸样”震颤.这种震颤在肢体静止时最为显著,在肢体执行活动时减弱。N字型发展,许多病人只表现僵直；不出现震颤。

B.僵直Rigidity（肌张力增高increasedmuscletone）

铅管样僵直。

齿轮样僵直。

C.运动减少Hypokinesia:

动作变得愈来愈慢（bradykinesia动作缓慢）,愈来愈少（Hypokinesia动作过少）,愈来愈难发动（akinesia动作缺失）.僵直再加上动作过少可能促成肌肉酸痛与疲乏的感觉.面无表情,成为面具脸（maskface）,口常张开,眨眼减少.

睑阵挛（flutteringoftheclosedeyelids）睑痉挛（involuntaryclosureoftheeyelids）.

部分病例有痴呆症状（认知功能减退），还可有抑郁和视幻觉.

从头到脚观察一下

•面具脸，瞬目减少,

•Myerson’ssign

•落头试验

•肢体静止性震颤

•肢体肌张力铅管样增高

•首手固化

•对指动作减慢

•路标征

•小写症

•慌张步态，调节姿势困难

诊断Diagnosis

•存在至少两个下列主征：

静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。

•没有可以引起继发性帕金森病的病因：

如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。

•没有下列体征：

眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。

•左旋

多巴试验有效

鉴别诊断Differentialdiagnosis

1.与以震颤为主要的疾病鉴别：在发病早期，帕金森病患者常只有震颤，此时需与老年性震颤、特发性震颤等鉴别，后者常以震颤唯一症状，一般病程呈良性过程。

2.各种原因所致的帕金森综合征鉴别

A.症状性帕金森综合征包括血管源、药源性、正常颅压脑积水、脑炎、一氧化碳或锰中毒、代谢、外伤、肿瘤等原因引起的帕金森综

通过详细询问病史、以及影象学和其他实验室检查多能发现其他病因学证据。

B.帕金森叠加综合症包括:

多系统萎缩MSA、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、弥散性路易体病等。这些疾病多进展迅速，早期累计锥体外系以外的其他脑功能（如皮层、锥体束、脑干、小脑、自主神经等），左旋多巴治疗效果不佳。

C.遗传变性帕金森综合征:

肝豆状核变性Wilson’sdisease,WD

亨廷顿病Huntingtondisease,HD

可根据家族史和相应的临床表现予以鉴别。

原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物

药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用。

预后Prognosis