自发性气胸

自发性气胸袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》胸膜腔内有空气存在称为气胸。由于肺部疾病或先天发育不良而引起肺组织和脏层胸膜破裂，致空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。气胸经3个月正规治疗肺仍不能复张者称为慢性气胸。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》气胸系肺组织及脏层胸膜破裂，或胸壁及壁层胸膜被穿透，空气进入胸膜腔，形成胸膜腔积气和肺脏萎缩。气胸是临床常见的呼吸科急诊疾病，通常分为人工气胸、创伤性气胸、自发性气胸。人工气胸是为鉴别胸部病变位于肺内或肺外，人为将空气注入胸膜腔。创伤性气胸是胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜而引起。自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸，原发性气胸又名特发性气胸，多发于胸部X线无明显病变的健康青壮年男性，继发性气胸多继发于肺脏各种疾病，40岁以上多发。原发性气胸是由于胸膜下微小肺气肿泡破裂引起，病变常位于肺尖，推测肺气肿泡是由于肺泡破裂后气体沿肺间质弥散、聚集于脏层胸膜下形成；继发性气胸常为慢性阻塞性肺气肿或肺弥漫性纤维化疾病并发代偿性肺大泡时，由于其引流的小气道炎性狭窄，肺泡内压急骤升高，导致肺大泡破裂，引起气胸；此外肺化脓性、坏死性炎症也可以溃破入胸腔形成脓气胸；肺癌、肺囊肿、肺结核空洞也可侵犯胸膜而发生气胸；创伤性气胸多因外伤而呈血气胸。根据胸膜裂孔的情况，气胸分为3种。①闭合性气胸：裂口小，空气经支气管进入胸腔后，胸腔压力升高，肺脏萎缩，其裂口随肺萎陷而关闭，于是空气停止进入胸膜腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后，胸内压下降，留针1～2分钟压力不再上升。②开放性气胸：裂口较前者大，裂口可因纤维硬化组织而固定，或因胸膜粘连牵引而裂口不能关闭，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，抽气后压力不变。③张力性气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，胸内压急骤上升，可超过19.6kPa。肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正位。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）症状：1.胸痛：突然发生，呈尖锐刺痛或刀割样痛，随咳嗽、深吸气加重。2.呼吸困难：与胸痛同时发生。3.刺激性干咳。4.张力性气胸：呈进行性严重呼吸困难，甚至呼吸衰竭、休克。（二）体征：气管、心脏移向健侧，患侧胸部饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失，叩鼓音，呼吸音减弱或消失，语音共振减弱，Hamman征（左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音）（+），硬币叩击征（+）。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）胸膜炎：继发感染所致。因空气刺激胸膜引起的少量无菌性胸腔积液无需处理。（二）血胸：胸膜粘连带撕裂所致。（三）支气管-胸膜瘘：裂口与支气管相通形成瘘管，易感染。（四）纵隔气肿：空气循支气管、血管鞘至纵隔所致。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》气胸的主要并发症有以下两种。（一）血气胸：自发性气胸引起胸膜粘连带内的血管撕裂所致。发病急骤，除胸闷、气促外，胸痛呈持续加重，同时伴头昏，面色苍白，脉细数，低血压等。短时间内出现大量胸水体征，X线表示液气平面。胸腔穿刺为全血。（二）慢性气胸：指气胸延续3个月以上不吸收者。肺扩张不完全的因素为：胸膜粘连带牵引，使胸膜裂孔持续开放；裂孔穿过囊肿或肺组织，形成支气管胸膜瘘；脏层胸膜表面纤维素沉着、机化，限制肺脏扩张；支气管管腔内病变引起完全阻塞，使萎陷的肺脏不能重新充气。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）X线检查：气胸部位透光度增强，无肺纹理，形成一积气带。肺萎缩被压向肺门，外缘呈弧形或分叶状。（二）肺压缩程度测量方法：以肺门为中心作三条线，第一条线经第一前肋下缘达外胸壁，第二条线自肺门平行向外达胸壁，第三条线自肺门斜行向下达肋膈角。分别计算出三条线上肺萎缩的百分比，然后加起来除以3即全肺压缩的百分比。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》根据症状、体征作出初步诊断，结合X线检查可以确诊。如无条件做X线检查可作胸腔试验性穿刺。利用气胸箱判断类型。（一）单纯性（闭合性）气胸：胸膜腔压力低度正压或负压，抽气后压力下降，8-10分钟后压力不再上升。（二）交通性（开放性）气胸：胸腔内压力接近大气压，抽气后压力不变。（三）张力性（高压性）气胸：胸膜腔内压力超过大气压，抽气后压力虽可短时降低，但8-10分钟后再度升高。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）症状：有急性胸痛、憋气、渐进性呼吸困难、干咳等。（二）典型体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩呈鼓音，语颤和呼吸音减弱。（三）胸片：是诊断气胸最方便的确诊手段。陈孝文编《医院诊疗常规》（一）症状与体征：有突然发生的病侧胸痛，呼吸困难，胸憋。严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸浅快、脉搏细速，甚至休克。体格检查见气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。（二）X线检查：积气部位透亮度增加，肺纹理消失，肺萎缩，向肺门收缩，在肺边缘处可见发线样胸膜影。（三）试抽气：高度可疑自发性气胸而病情危急，又不能作X线检查时，可用注射器试抽，有气体抽出时即可确诊。（四）胸膜腔穿刺测压可鉴别气胸的类型：1.闭合气胸：胸内压一般在-0.1～-0.2kPa（-1～-2cmH2O），但有时呈短暂正压，抽气后即可维持负压。2.开放气胸：胸内压近似大气压，在"O"上下波动。抽气后不能维持负压，并很快回复到原来压力。3.张力气胸：胸内压呈明显正压，或吸气时为负压，呼气时为正压，正压高于负压。抽气后不久，压力又再升高，症状改善短暂。（五）胸膜造影：60%泛影葡胺20～80ml加1～3ml利多卡因，充分混合后注入胸膜腔，通过改变体位X线摄片，可证明胸膜下大疱及肺大疱存在。（六）光纤胸腔镜检查：可确定肺大疱所在，并可作局部粘连治疗。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）症状：症状的轻重与胸腔内的气量、发生的快慢、肺内病变的程度有关。患者常有咳嗽、持重、剧烈运动及近期呼吸道感染等诱因，但也有不少在正常活动或安静休息时发病。最早出现的症状是胸痛、锐痛，常位于气胸同侧，有时胸痛甚为剧烈，向上腹、肩、颈放射，类似急腹症及心绞痛。继之出现呼吸困难。少量气胸无明显症状或先有气急后逐渐平稳，大量气胸时，患者感胸闷，气短，不能平卧。继发性气胸往往气急显著，伴紫绀。（二）体征：少量气胸时体征不明显。气胸在30%以上时，患者胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失，语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸可使心脏、气管向对侧移位。有水气胸时可闻及胸内溅水声。（三）X线检查：X线检查是诊断气胸的最可靠的方法之一。气胸的典型X线表现为肺向肺门萎陷，呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增加，无肺纹。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外活动。少量气胸往往局限于肺尖，常被骨骼掩盖。嘱患者深呼气，使萎缩的肺更为缩小，密度增高，与外带积气透光区呈更鲜明对比，从而显示气胸带，局限性气胸在后前位X线检查时易遗漏，需在X光透视下转动体位方能见到气胸。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）心肌梗塞：虽然也表现为剧烈胸痛，依据典型体征，X线检查，心电图测定，生化检查，酶学测定可以明确鉴别。（二）肺栓塞：也可以表现为剧烈胸痛，但根据病史及诱发本病的基础疾患可以作出诊断，根据心电图特点，肺型P波，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞等，因此容易作出鉴别。（四）巨型肺大泡：起病比较缓慢，气急，但不似气胸那样急促，X线示肺大泡局部透明变增强，内有细小条纹阴影，为肺小叶及血管残存物，因此不难与气胸鉴别。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）一般的气胸，可以通过典型的临床症状与体征来确定诊断。（二）慢性阻塞性肺气肿并发气胸时，由于肺气肿体征的影响，往往双侧体征缺乏对比，难以确定气胸部位，应及时作胸部X线检查以发现气胸部位。（三）少量气胸往往局限于肺尖，常被骨骼掩盖，应嘱患者深呼气，使萎缩部分密度增高，与外带积气透光区呈更鲜明对比。局限性气胸则需在X光透视下转动体位方能看到。（四）若患者呼吸困难严重，不宜搬动病人，可在床边做X线胸片检查。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》避免使胸压增大的活动，保持慢性胸肺疾病病人气道通畅，应用呼吸机的病人加压不应过大。陈孝文编《医院诊疗常规》（一）排气疗法：1.简易穿刺抽气：紧急时可用粗针头刺入胸腔减压排气。一般用50ml注射器于锁骨中线第二前肋间抽气。2.气胸机抽气：可同时测压以决定抽气量。3.插管水封瓶引流，若为张力性或开放性气胸应加负压吸引，负压一般维持在-0.8～-1.2kPa（-8～-12cmH2O）；如肺复张，维持24～36小时，即可停止负压吸引，夹管观察3天可拔管。（二）一般治疗：休息、吸氧、补充白蛋白；通大便，镇咳止痛等。（三）胸膜粘连术：复发性气胸应作粘连术。可选用：1.四环素500mg+50%葡萄糖溶液20ml+2%Li-docaine5ml；2.陶土粉3～5g+2%Procaine5ml；3.凝血酶500U+纤维蛋白原0.5g+四环素0.5g，配好应即时注入；4.呼吸道寄生细菌1ml+生理盐水50ml+少量抗生素；5.滑石粉适量。根治率达60%～80%以上不等。（四）手术治疗的适应证：1.内科排气后，不能复张的气胸病例。2.有支气管胸膜瘘或多发性肺大疱者。3.血气胸，出血难控制者。4.胸膜增厚过甚，肺不能膨胀者。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）安静卧床及抽气：如气体量小于20%，且症状轻微者，可不必抽气，以卧床休息为主，也可辅以低流量吸氧以促进吸收。如气体量大于20%则行抽气治疗，抽气量以不超过800ml为宜。（二）闭式引流：是应用最广泛的方法。适用于抽1-2次之后不减轻者，常用的有2种：1．正压连续排气：将引流管置于水封瓶内液面下2cm，呼气时克服0.19kPa（2cmH2O）的压力即可排出气体。2．负压连续排气：实行三瓶连续借助抽气装置给予0.98kPa（10cmH2O）左右负压吸引。适用于肺弹性较差，病程较长的继发性气胸患者。（三）支气管堵塞术：经纤支镜插入福格替导管，明确漏气所在的支气管后，用明胶海绵堵塞漏气肺段或亚段支气管。（四）粘连疗法：经导管、胸膜导管、胸腔镜、手术等方法将粘连剂注入。（五）胸腔镜技术。（六）外科手术疗法。（七）其他疗法：利用高频喷射呼吸机供氧治疗。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》（一）排气治疗：无基础疾病，气胸量20%的闭合气胸不需排气。一般健康胸膜吸收气体速度约每天1.5%。1.排气指征：肺压缩>20%的气胸，尤肺功能差的肺气肿病人，张力性气胸，开放性气胸。张力性气胸应紧急排气。2.抽气部位：锁骨中线第2腋前线第3腋中线第3-4肋间。3.方法：简易法：带胶管接头的空针抽气；气胸箱抽气。闭式引流：用于开放性气胸、张力性气胸。闭式引流至肺完全复张时，可继续观察24-48小时，然后夹管再观察24小时，胸片证实肺复张，即可拔管。（二）其他治疗：1.慢性气胸：通过胸腔镜观察胸膜病变及治疗。2.复发性气胸：胸腔镜激光或电灼肺大泡。胸膜粘连术。硬化剂：滑石粉，50%葡萄糖10-20ml，自身血5-10ml，四环素等。3.纵隔气肿：严重时可作胸骨上窝穿刺。（三）外科治疗：指征：慢性气胸，复发性气胸，血气胸巨型肺大泡。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）闭合性气胸：肺萎缩在25%以下，症状轻微者，无需抽气。应卧床休息，2～4周内气体可以自行吸收。对大量气胸伴有胸闷、气促者，可用人工气胸器抽气，以加速气胸吸收。若经反复抽气治疗，气胸量不减时，再作肋间插管排气。气急明显者可给予吸氧，吸高浓度氧可促进气体吸收，以利肺复张。（二）张力性气胸：用气胸器抽气不能缓解呼吸困难，必须行肋间插管水封瓶排气。当水封瓶液面波动消失，肺呼吸音恢复正常。胸透肺已完全复张，可夹嵌胸腔导管，观察24小时，再摄胸片。证实气胸完全吸收时，可拔管。若水封瓶液面波动突然消失，患者气促加重，呼吸音减低，提示导管阻塞或扭曲，需重新变动或更换。经上述处理仍不复张时，可加负压吸引排气，但早期一般不加用负压吸引，以免关闭的气胸破口重开。（三）开放性气胸：积气量少而又无明显症状者可休息保守治疗。若肺膜破口大，伴有明显呼吸困难时，则应作肋间插管水封瓶引流或加负压吸引，破口关闭肺复张，证实因粘连带牵引破口不闭时，可行胸膜粘连烙断术，以促使破口关闭。（四）胸膜粘连术：经以上处理无效或反复发作性气胸，在估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张，肺能充分扩张的前提下，经胸腔插管或胸腔镜注入化学粘连剂（如自身血液、四环素、滑石粉等），使胸膜产生无菌性炎症。并用负压持续吸引，促使壁、脏胸膜粘合，可以有效防止气胸复发。（五）剖胸手术：气胸经以上处理仍不吸收，可能存在支气管胸膜瘘或胸膜明显增厚，限制肺脏扩张。需剖胸作裂口缝合，或肺大泡切除，或壁层胸膜切除修补术，或胸膜纤维包膜剥离。血气胸伴活动性出血，经输血等保守治疗无效，应紧急剖胸结扎断裂的血管。（六）气胸排气方法：1.人工气胸器抽气术：患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间锁骨中线处或第四前肋间腋前线处，局部麻醉，进针，测定初压。抽气结束后留针3分钟，观察胸内压变化。2.套管针插管术：上述部位局部麻醉后，用小刀切开皮肤2～3mm，插入带针芯的套管针，达胸膜腔；退出针芯，沿套管内壁插入塑料小导管；再退出导管针，塑料导管外端接水封瓶，以胶布固定于胸壁。3.肋间切开引流术：按常规部位消毒，局部麻醉，切开皮肤1.5～2cm，沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7～8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口缝线固定导管于胸壁上，接水封瓶接管近端，其远端入水深度为1cm。4.负压吸引：电动马达与水封瓶之间接上调压瓶，调整调压管入水深度，吸引压力维持在负压5cm至12cm之间，连续抽气。待肺全部复张后，夹管24～48小时后拔管。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）对肺萎缩在25%以下，症状轻微的只需卧床休息，即可逐渐吸收。（二）对压缩面积25%以上病例，根据其类型进行针对性的治疗。（三）顽固漏气的自发气胸，有报道用四环素0.5g溶于2%普鲁卡因8mL中，再加50%葡萄糖40mL，或取四环素0.5g溶于0.25%普鲁卡因20mL中，缓慢注入胸腔，患者在4小时内，不断变换体位，后持续正压或负压闭式引流。于3～9天内治愈，在治疗过程中患者有不同程度的胸部隐痛、刺痛、烧灼感、出汗、低热等反应。当胸腔气体、液体引出后，症状消失或缓解。（中华呼吸及结核病杂志1988；2（4）：360）。（四）病情危重者，予紧急简易排气，可用50～100mL注射器，在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间穿刺排气。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》气胸属于中医"喘证"、"胸痹"等范畴。气胸的发生多为素患肺疾，久则耗气，肺气虚损，复因剧烈咳嗽，用力过度，感受外邪，痨虫蚀肺等造成邪毒乘虚内入，虚处留邪，邪阻肺气，或虫蚀肺膜，膜破无力屏障气血，致浊气内犯清肃之地，造成肺气壅遏，清气难入，浊气难出，清浊之气交混，闭阻胸阳而成；胸部外伤，或肺部病理活检，或针刺不当等造成肺体受伤，肺真气受损，浊阴之气乘虚内犯清虚至阳之地，肺为浊气闭阻，肺气失和，气机不达而致胸闷，喘息等症。气胸的辨证总以邪实为主，邪实主要为浊气内犯，肺气失和，气机不得宣畅。（一）浊气闭肺：证候：胸部窒闷剧痛，气促干咳，侧胸饱满，肋间隙增宽，大便燥结或午后潮热，口唇、爪甲青紫，舌淡或紫青，脉数。分析：胸部外伤或针刺，损伤肺体则浊阴乘虚而入清虚至阳之地，肺气失和，气机不达，故见胸部窒闷剧痛，气促干咳，侧胸饱满，肋间隙增宽；肺络受伤，血脉不畅则口唇，爪甲青紫且舌青紫；肺气不降，大肠传导失司则大便干燥；瘀血内蕴，郁而化热则午后潮热而脉数。（二）肺虚气逆：证候：胸闷痛，心慌气短，干咳少痰，咳声无力，面色苍白，舌淡苔薄，脉细数。分析：患者素患肺疾，久耗肺气，复因剧咳、受力等而致邪毒乘虚而入，虚处留邪，闭阻胸阳而见胸闷痛，肺气失和则干咳少痰，肺气不足则咳声无力，肺病及心，心失所养，心血不足则心慌气短，面色苍白而舌淡脉细。（三）湿热蕴郁：证候：胸部窒闷，患侧尤甚，或刺痛不移，善太息，面色晦滞，体倦乏力，舌体胖大或有瘀斑，脉弦涩或滑数。分析：足厥阴肝经布于胸胁，邪者内犯，闭阻胸阳，肝气郁滞则见胸部窒闷，患侧尤甚，善太息；气滞血瘀，脉络不通则刺痛不移，面色晦滞。肝木克脾土，脾虚化源不足则体倦乏力而舌胖大。舌有瘀斑，脉弦滑亦为肝气郁滞，血脉瘀阻之象。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》气胸的中医治疗主要是针对少量气胸及气胸恢复期的治疗。辨证选方：（一）浊气闭肺：治法：肃肺降逆，通腑泻浊。方药：桃核承气汤加味。桃仁15g，芒硝5g（分冲），桂枝15g，甘草10g，生大黄5g，青皮30g，沉香5g。若有瘀象者加丹参、水蛭。（二）肺虚气逆：治法：补肺降逆。方药：生脉散加味。人参20g（另煎兑服），五味子15g，麦冬10g，苏子10g（包），蛤蚧12g。有肾不纳气者，加胡桃仁、山萸肉；咳嗽重者加百部、白屈菜；呼吸困难加剧，甚则节律、频率改变者，当加服六神丸，每日4～6次口服。（三）湿热蕴郁：治法：清化湿热，理气活血。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，车前子10g，生地15g，泽泻10g，木通10g，甘草10g，当归15g。若气滞重者，加青皮、沉香；热象明显，加瓜蒌、桑皮；有瘀象者加桃仁、丹参。武维屏编《中西医临床-呼吸病学》（一）对于肺压缩小于25%的少量气胸及大量气胸的恢复期，中药对减轻咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛等症状有较好的疗效。（二）对于大量气胸，必须立即采取现代医学的排气手段，根据不同的气胸类型引流排气。在此期间也可辨证施治选用中药辅助治疗，尤其对排便、排痰疗效显著。1.陈孝文编《医院诊疗常规》，广东科技出版社，2002，P872.袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查》，山东科技出版社，2002，P733.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P444.武维屏编《中西医临床-呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P285