这么治疗缺血性心肌病

　　缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血变性坏死和纤维化另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌从而导致严重心肌功能失常心脏呈球形扩大和（或）心力衰竭

　　（一）治疗

　　由于本病的最主要发病原因是冠心病临床表现同原发性扩张性心肌病故其治疗主要以早期诊断早期治疗心肌缺血为主控制冠心病防治冠心病危险因素积极治疗各种形式的心肌缺血推迟或减缓充血型心力衰竭的发生和发展控制心功能的进一步恶化

　　1.减轻或消除冠心病危险因素公认的冠心病危险因素包括吸烟血压升高糖尿病高胆固醇血症超重有患冠心病的家族史以及男性其中除家族史和性别外其他危险因素都可以治疗或预防

　　（1）降低血压：一般缺血性心肌病患者血压正常或减低也有少数患者既往就有血压升高无论是收缩期还是舒张期高血压对已有心肌缺血心功能不全的患者来说都是极为不利的控制舒张期或收缩期血压升高降低左心室射血阻力可以预防心力衰竭的恶化阻止左心室功能的进行性损害如对血压升高的病例积极治疗降低血压心力衰竭的发生率和总死亡率均会下降

　　（2）降低血清胆固醇：国外临床研究表明冠心病危险因素的下降直接与血清胆固醇水平降低幅度的大小和持续时间的长短有关对血清总胆固醇和（或）低密度脂蛋白（LDL）升高者应通过合理膳食进行防治必要时合并应用调脂药物应多吃含蛋白质丰富胆固醇少的食物如瘦肉鱼（带鱼除外）虾豆类及豆制品蔬菜和水果;少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品如动物内脏带鱼未去皮的鸡肉以及肥肉经膳食和改善生活方式无效者可考虑降脂药物治疗常用的降脂药物：①主要减少LDL生成或增加LDL清除的药物有洛伐他丁烟酸考来希胺;②主要减少VLDL合成的药物如氯贝丁酯;③主要降低修饰LDL的药物如普罗布考（丙丁酚）;④主要降低三酰甘油的药物：天然鱼油浓缩丸吉非贝齐等

　　（3）治疗糖尿病：应积极治疗糖尿病将血糖水平控制在合理范围内

　　（4）控制或减轻体重：肥胖与超重和血浆中总胆固醇三酰甘油LDLVLDL血浆胰岛素葡萄糖水平和血压之间呈正相关;与HDL水平呈负相关可以通过减少热量摄入和增加运动量来达到这一目标故超重和肥胖者应减少热量摄入但通过极低的热量摄入或完全饥饿来达到迅速减重的方法也是不可取的而适度的体力活动可以减轻体重降低血压降低血清三酰甘油增高HDL

　　（5）戒烟：国外多数研究支持吸烟为冠心病发病的一个独立危险因素如与其他危险因素同时存在则起协同作用烟草烟雾中的尼古丁和一氧化碳可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高加速冠状动脉粥样硬化的发展因此冠心病病人戒烟非常重要

　　2.改善心肌缺血对于有心绞痛发作或心电图有缺血改变而血压无明显降低者可考虑应用血管扩张药改善心肌缺血

　　（1）硝酸甘油：口服硝酸甘油存在明显的“首过效应”生物利用度极低故口服硝酸甘油制剂效果非常差舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收1～3min起效4～5min血药浓度可达峰值每次舌下含服0.3～0.6mg有效作用时间可维持10～30min硝酸甘油静脉点滴剂量可维持在10～30µg/min剂量大于40µg/min时不仅扩张静脉系统对动脉阻力血管也起作用预防心绞痛发作也可应用缓释剂或药膜皮肤贴敷

　　（2）硝酸异山梨酯（消心痛isosorbidedinitrate）：速效长效硝酸制剂有片剂气雾剂缓释剂软膏静脉注射剂片剂每次5～10mg含于舌下或嚼碎后含于口腔血药浓度6min达峰值有效作用时间持续约10～60min口服亦有效通常剂量10～30mg每4～6小时1次静脉滴注2～7mg/h30min左右血浆药物浓度可达稳定该药同样有缓释制剂可减少用药次数此外硝酸异山梨酯口腔喷雾剂药物喷在口腔颊黏膜上可迅速吸收每按压2次喷出的药液相当于含硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5mg的效果

　　长期连续应用硝酸酯类药物可以产生耐药性和药物依赖性机体对硝酸酯类药物产生的耐药性仅是部分性的增加剂量仍然有效;这种耐药性在停药数小时后即可消失再次应用该药物仍可重新发挥作用产生耐药性的机制主要是由于血管平滑肌细胞膜的巯基受体减少导致平滑肌细胞内NO和cGMP的合成减少造成的机体对硝酸酯类药物可以产生药物依赖性如果突然停药可产生反跳性冠状动脉痉挛引起撤药综合征表现为剧烈胸痛可以发生心肌梗死甚至猝死故长期使用硝酸酯类药物不宜突然停药

　　（3）钙通道拮抗药：治疗心绞痛是通过降低心肌耗氧量改善心肌缺血区的血流灌注和抑制血小板聚集来实现的常用的制剂有硝苯地平（心痛定nifedipine）地尔硫和维拉帕米硝苯地平对血管平滑肌作用强能扩张冠状动脉与外周血管对心脏传导系统无明显影响扩张血管降低血压引起的反射性交感神经兴奋足以抵消其对心肌的负性肌力作用甚至表现为正性肌力作用从而改善缺血区心肌收缩功能舌下含服后3～5min起效口服后则20min起效常用剂量为口服每次10～20mg每4～8小时1次其长效制剂硝苯地平控释片（长效心痛定）每次口服20mg可维持疗效12h常用剂量为20～40mg1～2次/d地尔硫（恬尔心硫氮酮diltiazem）对心包脏层冠状动脉及其侧支循环血管均有较强的扩张作用能降低血压减慢心率及减小心肌耗氧量对心肌有直接的负性肌力与负性频率作用可延长窦房结与房室结的传导时间常用剂量为每次30～60mg每4～8小时1次维拉帕米（异搏定verapamil）能扩张外周血管降低血管阻力对心包脏层冠状动脉的扩张作用较弱但能抑制因交感神经兴奋或麦角新碱引起的冠状动脉痉挛能直接抑制心肌产生负性肌力作用同时抑制窦房结和房室结的兴奋性及传导功能故对有病态窦房结综合征房室传导功能障碍或有严重心功能不全者禁用用法为每次40～80mg1～3次/d静脉注射每次5～10mg禁止合并应用β-受体阻滞药

　　3.治疗充血性心力衰竭缺血性心肌病一旦发生心力衰竭应重点纠正呼吸困难外周水肿和防治原发病防止心功能的进一步恶化改善活动耐受性提高生活质量和存活率

　　（1）一般治疗：应给予易消化的清淡食物以流质或半流质为宜少食多餐以减轻心脏的负担有利于心力衰竭的恢复有明显劳力性呼吸困难的患者应卧床休息间断吸氧并给予镇静药物

　　（2）治疗水电解质紊乱：充血性心力衰竭患者常有水钠潴留血容量增加导致肺淤血肺水肿腹腔积液以及周围水肿引起充血型缺血性心肌病患者的水电解质紊乱对此首先应限盐除非有严重的水肿可不必严格限水利尿药可去除体内过多的水分减少血容量和心脏前负荷也能因降低血压而减轻心脏后负荷增加心排血量而改善心功能为防止出现或加重电解质紊乱应避免长期单独应用一种利尿药并交替或联合应用潴钾和排钾利尿药主张在使用噻嗪类或髓襻利尿药联合应用ACEI类药物后者可减轻前后负荷改善心功能并且可以通过对抗醛固酮作用而间接利尿并可减轻利尿药引起的低血钾依据病情可选用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg1～3次/d;依那普利10mg2次/d掌握好适应证避免滥用利尿药尤其是快速强效利尿药以免发生严重的电解质紊乱低血容量或休克等严重后果在应用利尿药过程中要严密观察临床症状血压液体出入量电解质及酸碱平衡以及肾功能等变化

　　（3）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）使得血管紧张素Ⅱ与醛固酮生成减少可使周围动脉扩张对静脉亦有扩张作用使外周阻力降低钠水潴留减少从而降低心脏前后负荷心排血量增加常用制剂有卡托普利起始剂量6.25～12.5mg3次/d;通常用量为25mg3次/d依那普利为长效口服制剂用量为10mg2次/d主要副作用有血尿素氮升高高血钾皮疹低血压等有相当一部分服用ACEI类药物的患者出现咳嗽停药后可消失

　　（4）洋地黄以及其他正性肌力药物：洋地黄类制剂能直接增强心肌收缩力提高心排血量;可直接或间接兴奋迷走神经降低窦房结自律性使窦性心率减慢同时使房室交界区的有效不应期延长传导减慢故可减慢房扑房颤时的心室率;可直接作用于肾小管产生利尿作用;洋地黄制剂可使衰竭已扩大的心脏体积缩小及改善收缩效率使心肌耗氧量降低这种效应远远超过了因心肌收缩力加强所致的心肌耗氧量增加其净效应是使衰竭的心肌总耗氧量降低;应用洋地黄制剂使得周围血管总的外周阻力降低故洋地黄制剂可用于以收缩功能不全为主伴心脏明显扩大奔马律有窦性心动过速或室上性快速型心律失常的各种心力衰竭对于近2周内未用过洋地黄的伴有快速性室上性心动过速的急性心力衰竭和重度心力衰竭可采用负荷量加维持量给药法：如地高辛先给予负荷量0.75～1mg继之以每天维持量0.125～0.5mg对病情较轻的心力衰竭患者可采用维持量疗法：每天口服地高辛0.25～0.5mg经过5个半衰期后（6～8天）即可达到稳定血药浓度也可应用快速静脉强心苷制剂毛花甙C（西地兰）0.2～0.4mg缓慢静脉注射由于洋地黄的治疗剂量约为中毒量的60%而缺血扩大的心脏对洋地黄中毒的敏感性增强故缺血性心肌病患者易引起洋地黄中毒应采用小剂量给药方法密切观察避免出现洋地黄中毒除洋地黄外具有正性肌力作用的药物还有β-肾上腺素能受体兴奋剂这类药物可兴奋β1-受体使心率加快心肌收缩力增强冠状动脉扩张传导速度加快;β2-受体兴奋时扩张外周动脉常用的药物有多巴胺多巴酚丁胺以及沙丁胺醇等

　　（5）β-受体阻滞药：对于心力衰竭经洋地黄控制不理想有交感神经活性增高者均可用β-受体阻滞药治疗β-受体阻滞药治疗心力衰竭的机制在于可以减低左室流出道及外周阻力;使β-受体上调增加心肌收缩反应性;减慢心率节约心肌能量;抑制β-受体脱敏;改善左心舒张及充盈功能由于β-受体阻滞药有明显的负性肌力和负性频率作用应用β-受体阻滞药后有时可诱发心力衰竭或使心力衰竭加重或导致窦性心动过缓房室传导阻滞哮喘疲乏抑郁等副作用故β-受体阻滞药应从小剂量开始逐步调整至有效剂量

　　4.限制型缺血性心肌病的处理限制型缺血性心肌病的主要病理改变为心肌缺血引起的纤维化和灶性瘢痕表现为心室舒张功能不全性心力衰竭故要着重应用改善舒张功能的药物以硝酸酯类β-受体阻滞药钙通道拮抗药为主进行治疗该类型患者不宜使用洋地黄和拟交感胺类正性肌力药物

　　5.并发症的防治

　　（1）心律失常：在缺血性心肌病的患者中各种心律失常非常常见心律失常会加重原有心功能不全的症状和体征应注意防治在应用抗心律失常药物时应考虑到有些抗心律失常药物对心肌的负性肌力作用可影响心脏功能

　　（2）血栓与栓塞：有心腔扩张并伴心房纤颤者特别是过去有血栓栓塞病史者易发生附壁血栓以及其他脏器的栓塞抗凝和抗血小板治疗可以防止血栓栓塞

　　6.经皮冠状动脉腔内成形术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplastyPTCA）是采用经皮穿刺股动脉法将球囊导管逆行送入冠状动脉的病变部位加压充盈球囊以扩张狭窄处使血管管腔增大从而改善心肌血供缓解症状PTCA主要是通过充气的球囊使内膜断裂斑块碎裂动脉壁向外牵张膨出的机制增加血管管径改善缺血区心肌血液的供应目前PTCA不仅可以解决单支血管病变而且可以解决多支血管或一支血管多处病变以及被保护的左主干病变现在PTCA的成功率已经从早期的69%～76%提高到91%～95%对于高龄患者（>75岁）多支血管病变左心室功能紊乱和不稳定冠状动脉综合征患者成功率亦可达90%以上;但是慢性完全阻塞（>3个月）严重钙化或弥漫性病变的成功率较低成功的PTCA术后存在较高的血管再狭窄问题有报告报道再狭窄率在20%～35%再狭窄主要发生在术后6个月内防止术后再狭窄现在是研究的热点曾试用过β-受体阻滞药钙通道拮抗药以及阿司匹林肝素等药物均未能有效地减少再狭窄的发生率目前有人正在研究应用vonWillebrand因子单克隆抗体血小板膜糖蛋白（Ⅱb/Ⅲa）受体血小板聚集素抑制剂平滑肌增生抑制剂以及细胞外基质生成抑制剂等方法来降低再狭窄的发生率在成功行PTCA后植入支架可以有效的降低术后再狭窄发生率的30%但也不能完全防止再狭窄的发生除PTCA外尚有其他介入性方法可以解除冠状动脉的狭窄病变如定向内膜旋切术冠脉内膜切吸术经皮腔内旋蚀术等

　　7.外科手术冠心病的外科治疗已有半个世纪的历史1945年Vinberg首先提出和施行内乳动脉植入左心室的缺血区以增加缺血区的血液循环通过冠状动脉造影术的迅速开展发现冠状动脉阻塞性病变主要位于冠状动脉的近端1/3～1/2处通常不侵及远端1/3的冠状动脉分支所以有必要采用一定的移植材料进行主动脉-冠状动脉旁路移植术从而使升主动脉血流通过该血管“桥”而到达缺血心肌改善心肌缺血状态成功的冠状动脉旁路移植术可以使大量冬眠心肌或顿抑心肌区的血流得以恢复使心功能获得改善进行血管重建的主要方式包括大隐静脉旁路移植术以及内乳动脉转流移植术

　　对于年龄在55岁以下严重缺血性心肌病患者如果没有其他严重疾病和需要使用胰岛素的糖尿病时可考虑做心脏移植

　　一心脏移植术

　　药物对重症晚期冠心病特别是左室射血分数（LVEF）<20%的病人效果很差所以心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段并取得满意效果但由于供心有限能接受心脏移植的患者大约仅为需要心脏移植病人总数的38.2%或39.5%左右约有20.4%～35%受者在等待供心期间死亡为此迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁现已广泛用于临床

　　二冠状动脉搭桥术（CABG）

　　对缺血性心肌病进行CABG成功的关键是需要有足够的存活心肌即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多手术成功率就越高正电子发射计算机体层显像（PEF）有助于探测出残存的存活心肌最近McFall对20例缺血性心肌病（LVEF为27%）病人在CABG前后应用PET检测心肌特别是在左室前壁对（18）-F-氟去氧葡萄糖（FDG）摄取率发现能更客观地评价手术后病人的LVEF改善程度Tian指出对左室功能严重受损病人目前进行高危性血管重建的比率正在增加Tian对1990-1998年期间的7275例接受CABG患者的资料进行分析其中有51例LVEF<20%适于接受心脏移植将接受CABG者与163例接受心脏移植病例比较1年生存率CABG组（71.9%）与心脏移植组（66.3%）无显著差异.术后平均26个月大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级CABG组围术期应用主动脉球囊反搏26例应用左室辅助装置3例体外膜肺氧合1例以上结果提示对缺血性心肌病有存活心肌和可移植血管进行血运重建手术的危险是可接受的但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持

　　三房室瓣成形或置换术

　　Gangemi于1993-1998年比较研究了缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题这类病人若用药物治疗1年生存率不到20%;而能接受心脏移植者有限研究者将这类病例（LVEF<25%）分组进行比较Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全接受二尖瓣修复和CABG患者;Ⅱ组为仅接受CABG患者;Ⅲ组是1993年以来接受心脏移植的140例患者.比较结果显示住院死亡率ⅠⅡⅢ组分别为6.3%4.1%和8%;而术后LVEF在Ⅰ组无变化而Ⅱ组则平均提高11.7%

　　四心室减容术

　　心室减容手术是1996年Batista首先用于治疗终末期扩张性心肌病Kon-ertz于1995～1998年连续对49例心肌病（其中包括33例缺血性心肌病）进行了部分左室切除（Batista）手术患者术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级进行Batista手术的标准是左室舒张末期容积指数为150ml/m~2LVEF<20%或左室舒张末期直径超过70mm左室直径从术前71mm减至56mmLVEF增至36%90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级Konertz认为左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善但须对心脏合并病变同期处理

　　五聚脂网心室包绕术

　　Raman最近报告了应用特制的聚酯网作心室包绕（ventricularcontain-ment）作为缺血性心肌病一种附加的治疗手段研究者在对心衰动物进行研究基础上随之对5例有心衰症状的缺血性心肌病患者在CABG后应用特制聚酯网进行心室包绕作Ⅰ期临床观察并对4例有心肌瘢痕者作了成形手术结果显示无手术死亡术后LVEF值由（27.2±6.6）%上升至（35.2±12.6）%左室舒张末直径由（63.2±1.6）mm缩小至（50.6±5）mm无舒张功能不全或心包缩窄征象.平均随访180天心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级术后6个月CABG移植物均通畅.Raman指出应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段这种附加术式的长期效果尚待进一步评估

　　（二）预后

　　缺血性心肌病预后不良预后不良的预测因素包括有显著的心脏扩大射血分数减低心房纤颤和室性心动过速等心律失常如果有显著的心脏扩大尤其是有进行性心脏增大者2年内可能有50%的病死率如果有射血分数严重减低不管病变血管的数目多少预后均不佳相反如果射血分数正常不管病变血管数目多少预后则较好在射血分数中等下降的病人中三支血管病变较单支或两支血管病变患者的预后相对要差引起死亡的主要原因是进展性充血性心力衰竭心肌梗死和继发于严重的心律失常或左心功能失常的猝死由于几乎所有缺血性心肌病患者都有室性期前收缩有人认为虽然室性期前收缩的出现可能会导致病死率的增加但对预后的影响其实并不重要由血栓脱落导致栓塞引起死亡的病例较为少见充血型缺血性心肌病5年病死率可高达50%以上对于限制型缺血性心肌病的自然病程和预后目前尚不清楚

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