干细胞治疗缺血性心脏病的基础与临床研究(三):临床研究现状

尽管关于干细胞治疗缺血性心脏病，亦即细胞性心肌成形术（CCM）的基础研究尚未取得一致的结果，但CCM的临床研究如2002年TOPCARE-AMI试验、2004年的BOOST实验等诸多研究均认为CCM可以改善心脏功能，有良好的应用前景。近些年由动物实验逐步应用于小样本临床研究主要是通过PTCA后经冠状动脉输注、应用心脏导航系统（NOGA）经心内膜行心肌内注射、行CABG的同时经心外膜行心肌内注射等途径实施CCM。在2000年度美国心脏病学会学术年会上，法国研究资料报告，对1名72岁男性患者进行CABG时，将术前培养2周的自体大腿骨骼肌细胞注射入心脏受损区，术后1个月观察到植入细胞具有收缩功能及代谢活动，心功能改善。后来Menasche等在用自体骨骼肌成肌细胞治疗缺血性心肌病的临床试验时观察有并发严重室性心律失常的现象，这种现象可能与骨骼肌和临近心肌细胞缺乏电耦合有关。由于骨髓单个核细胞分离简便，因而成为临床研究较常选用的细胞类型，2001年9月德国杜塞尔多夫的医学家Strauer等在世界上进行了首例自体骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的临床实验，他们将1×107个自体骨髓干细胞在PTCA过程中经导管植入到梗死相关动脉，10周后，通过心肌单光子发射计算机断层、超声心动图和核素心室造影显示心肌梗死范围减少，心脏射血分数升高，舒张末压降低，移植治疗后没有出现新的心肌缺血损害、炎性反应和恶性心律失常等不良反应，首次证明了经冠脉内输入自体骨髓单个核细胞治疗AMI是安全可行的。日本的Hamano小组资料报告也将骨髓干细胞移植用于临床试验研究，此后，在多个已完成的自体骨髓源性干细胞及血管内皮前体细胞移植治疗心肌梗死的小样本临床试验中，发现心功能可得到一定程度的改善；当然也有相反的研究结果。此外，最近还有采用干细胞动员的策略实现心肌和血管的再生，改善心功能。

国内在围绕骨髓干细胞治疗心肌梗死、心力衰竭开展的临床研究也已经有了数个中等规模的报告，初步肯定了自体骨髓干细胞移植治疗缺血性心脏病的有效性和临床可操作性，而胚胎干细胞、成体干细胞等其它类型干细胞研究也进入了临床前期。有学者对14例AMI患者发病时间在6周内和28例发病时间超过6个月的前壁心肌梗死患者以及14例原发性扩张型心肌病的患者进行了CCM的临床研究，发现在前壁心肌梗死恢复期经冠状动脉进行自体骨髓单个核细胞移植可以显著改善患者左室收缩功能，而对于发病时间超过6个月的前壁心肌梗死和扩张型心肌病患者，择期自体骨髓细胞移植仅有限地改善左室收缩功能。另有学者观察经皮冠状动脉内移植自体外周血干细胞治疗AMI的疗效与安全性，入选患者70例，其中干细胞移植组35例，干细胞移植组在常规治疗基础上加用粒细胞集落刺激因子皮下注射动员自体骨髓干细胞，6个月时干细胞移植组收缩末容积明显减小，舒张末容积无显著性变化，左室射血分数显著增高，左室壁节段性运动积分指数明显减低，提示左室收缩功能明显改善。尚有学者选择了冠心病患者和慢性心力衰竭的患者进行了小样本骨髓间质干细胞移植，观察得到类似的结果；其他几个研究小组也报告了他们的研究结果。

到目前为止，这一系列小样本非对照的临床研究结果显示CCM对心功能有一定的改善效果，但仅有少量临床资料显示CCM可促进AMI后左心室舒张末期容积的改善和梗死面积的减少，阴性临床报道较少，尚无临床资料表明输注的干细胞数量和临床症状改善之间有无必然联系。其原因可能是上述临床试验多数为非对照实验，使用的细胞类型和数量不尽相同，干细胞的采集和输注方式也有迥异，此外，接受治疗的患者病情状态也不相同，观察例数较少，随访时间较短，其长期的安全性和副作用尚未知晓，因此CCM对左室重构和心功能的影响尚有待更为深入的观察和研究，在现今循证医学时代，尚需大规模多中心随机临床研究证实其疗效及安全性。

[汪进益撰写]