赵有义 杨绍才 毛登久 杨松林 宋明照 朱健
【关键词】 肾/异常； 输尿管结石； 外科手术，泌尿等
【中图分类号】 R692.1+1，R693+.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421（2000）02-0101-02
先天性重复肾双输尿管畸形是泌尿生殖系常见畸形之一，平均每500人中有1例［1］；完全性重复输尿管有两条输尿管开口于膀胱（可有一条输尿管开口异位于膀胱外而出现漏尿等排尿异常）。Y型输尿管属不完全性输尿管畸形，会合成一根输尿管后只有一个开口于膀胱，其上端分叉接双肾盂及双肾［2］。当输尿管分叉处位置高而形成钝角时，可导致下半肾盂尿流不畅而形成结石。作者于1969～1998年共收治该病例8例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例中，男5例，女3例，年龄16～39岁；单侧畸形7例，双侧1例；结石多发者6例，单发2例；最大直径3.2cm，结石均位于一侧的下半肾并
肾积水，病史2～4年。8例均有肾区疼痛及
血尿病史。
1.2 理学诊断 B超发现肾长度12.5～14.8cm，双肾双输尿管7例（漏报1例）。静脉肾盂造影（IVP）显示双肾双肾盂5例，术前确诊5例，漏诊畸形1例。
1.3 治疗方法与结果 8例均行开放性手术治疗。第1例行3次手术（肾盂切开取石术，肾下盏输尿管吻合术及肾切除术），5例行下半肾切除术，2例行下半肾肾盂切开取石术，附加下肾肾盂输尿管下移汇合点整形，其手术要点如下。①下半肾切除术：分离下半肾输尿管在交叉处切断之，另一输尿管用3-0肠线间断缝合4针。在上、下肾交界处（有明显纤维组织增厚的环形带宽约3mm）以下2cm环形切开下半肾包膜，游离下半肾，双重结扎下半肾血管。将保留的2cm肾包膜连续缝合上半肾的连接创面。②下半肾输尿管下移整形术：在完成下半肾盂切开取石术后，解剖出双肾盂输尿管汇合处，切断下半肾输尿管，3-0肠线间断全层横形缝合上半肾输尿管断裂口，在输尿管分叉汇合处下3～4cm行下半肾输尿管与输尿管端侧吻合（3-0肠线间断全层缝合），使双肾盂输尿管汇合角度为锐角。放置肾盂输尿管支架引流管，术后10～14d拔管。肾盂输尿管旁置20号乳胶T管引流，术后3～4d拔除，16d后均治愈出院。2例随访8个月至3年，B超复查无结石复发，肾积水明显改善。
2 讨论
先天性重复肾Y型输尿管畸形并结石，属泌尿生殖系畸形。胚胎发育第4周时，中肾即已发生，中肾出现在前肾残迹的尾侧，具有一根中肾管，一端与中肾相连，另一端进入内胚层所发生的泄殖腔内，中肾管在弯向泄殖腔的弯曲处背侧突出一个盲管，即为输尿管芽。该芽中空并向背侧颅侧方向伸展，长入中胚层的生后组织中，生后组织呈帽状，包盖在输尿管芽的顶端、输尿管芽的主干，发育成输尿管，它的顶端膨大成肾盂，再分化成大盏和小盏，与生后肾组织一起形成肾脏。当输尿管芽分叉成2根或多根，形成重复肾重复输尿管畸形，临床上有双侧不完全性三肾三输尿管重复畸形，三输尿管均于上端汇合［3］。重复输尿管汇合处位置有高有低，本文8例汇合处位置距肾盂约4～6cm，重复肾长度变化12.5～14.8cm，两者造成两输尿管汇合处夹角为钝角，而结石均在下半肾肾盂内，推断可能是由于下半肾盂尿流不畅造成结石。
本症患者临床上具有尿石症和畸形的双重特征，后者容易漏诊。本组漏诊1例，手术中在分离肾盂时其位置约在肾长度的中1/3与下1/3的交点处，而不在肾长度的中点，扪及肾的长度超过正常，而肾的宽度正常，进一步分离解剖出Y型输尿管结构而明确诊断。术前阅IVP片时，注意肾影长度变化，肾盂位置，当有异常时，可行大剂量IVP造影，以确诊畸形。
这类畸形治疗方法首选下半肾切除术。如下半肾功能好，可以附加下半肾输尿管下移整形术，将双输尿管的夹角变为锐角，以保持下半肾盂尿流通畅，防止术后漏尿及结石复发。本组第1例行肾盂切开取石术后切口漏尿，置引流管引流后经久不愈，术后3个月大剂量IVP证实为左侧重肾Y型输尿管畸形，右肾正常，第2次手术行肾下盏与输尿管吻合术，由于加大了双输尿管汇合处夹角的角度，尿流更加不畅，术后感染、漏尿经久不愈，最后被迫行肾切除术。如该肾为孤立畸形肾并结石，则更为严重［4］。因此，作者在以后的肾盂切开取石术中，出于谨慎，习惯扪肾长度并判定肾
盂位置是否在肾的长度的中点，以避免漏诊误治。
【作者简介】 赵有义（1942～），男，湖南双峰人，外科副主任医师，主要从事泌尿外科（
尿路结石）的临床研究。
赵有义（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
杨绍才（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
毛登久（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
杨松林（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
宋明照（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
朱健（湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000）
【参 考 文 献】
［1］ 吴阶平，黄家驷.外科学［M］.第4版，北京：人民卫生出版社，1998.1611-1653
［2］ 吴阶平.泌尿外科学［M］.河南：山东科技出版社出版，1993.262
［3］ 何 蓉.泌尿系多器官畸形一例报告［J］.中华泌尿外科杂志，1997，18：660
［4］ 刘克华.先天性双肾双输尿管畸形左肾缺如并急性
肾后性肾衰1例［J］.中华泌尿外科杂志，1986，17：440
【收稿日期】 1998-12-28
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