赵有义 杨绍才 毛登久 杨松林 宋明照 朱健
【关键词】 肾/异常; 输尿管结石; 外科手术,泌尿等
【中图分类号】 R692.1+1,R693+.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0101-02
先天性重复肾双输尿管畸形是泌尿生殖系常见畸形之一,平均每500人中有1例[1];完全性重复输尿管有两条输尿管开口于膀胱(可有一条输尿管开口异位于膀胱外而出现漏尿等排尿异常)。Y型输尿管属不完全性输尿管畸形,会合成一根输尿管后只有一个开口于膀胱,其上端分叉接双肾盂及双肾[2]。当输尿管分叉处位置高而形成钝角时,可导致下半肾盂尿流不畅而形成结石。作者于1969~1998年共收治该病例8例,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例中,男5例,女3例,年龄16~39岁;单侧畸形7例,双侧1例;结石多发者6例,单发2例;最大直径3.2cm,结石均位于一侧的下半肾并
肾积水,病史2~4年。8例均有肾区疼痛及
血尿病史。
1.2 理学诊断 B超发现肾长度12.5~14.8cm,双肾双输尿管7例(漏报1例)。静脉肾盂造影(IVP)显示双肾双肾盂5例,术前确诊5例,漏诊畸形1例。
1.3 治疗方法与结果 8例均行开放性手术治疗。第1例行3次手术(肾盂切开取石术,肾下盏输尿管吻合术及肾切除术),5例行下半肾切除术,2例行下半肾肾盂切开取石术,附加下肾肾盂输尿管下移汇合点整形,其手术要点如下。①下半肾切除术:分离下半肾输尿管在交叉处切断之,另一输尿管用3-0肠线间断缝合4针。在上、下肾交界处(有明显纤维组织增厚的环形带宽约3mm)以下2cm环形切开下半肾包膜,游离下半肾,双重结扎下半肾血管。将保留的2cm肾包膜连续缝合上半肾的连接创面。②下半肾输尿管下移整形术:在完成下半肾盂切开取石术后,解剖出双肾盂输尿管汇合处,切断下半肾输尿管,3-0肠线间断全层横形缝合上半肾输尿管断裂口,在输尿管分叉汇合处下3~4cm行下半肾输尿管与输尿管端侧吻合(3-0肠线间断全层缝合),使双肾盂输尿管汇合角度为锐角。放置肾盂输尿管支架引流管,术后10~14d拔管。肾盂输尿管旁置20号乳胶T管引流,术后3~4d拔除,16d后均治愈出院。2例随访8个月至3年,B超复查无结石复发,肾积水明显改善。
2 讨论
先天性重复肾Y型输尿管畸形并结石,属泌尿生殖系畸形。胚胎发育第4周时,中肾即已发生,中肾出现在前肾残迹的尾侧,具有一根中肾管,一端与中肾相连,另一端进入内胚层所发生的泄殖腔内,中肾管在弯向泄殖腔的弯曲处背侧突出一个盲管,即为输尿管芽。该芽中空并向背侧颅侧方向伸展,长入中胚层的生后组织中,生后组织呈帽状,包盖在输尿管芽的顶端、输尿管芽的主干,发育成输尿管,它的顶端膨大成肾盂,再分化成大盏和小盏,与生后肾组织一起形成肾脏。当输尿管芽分叉成2根或多根,形成重复肾重复输尿管畸形,临床上有双侧不完全性三肾三输尿管重复畸形,三输尿管均于上端汇合[3]。重复输尿管汇合处位置有高有低,本文8例汇合处位置距肾盂约4~6cm,重复肾长度变化12.5~14.8cm,两者造成两输尿管汇合处夹角为钝角,而结石均在下半肾肾盂内,推断可能是由于下半肾盂尿流不畅造成结石。
本症患者临床上具有尿石症和畸形的双重特征,后者容易漏诊。本组漏诊1例,手术中在分离肾盂时其位置约在肾长度的中1/3与下1/3的交点处,而不在肾长度的中点,扪及肾的长度超过正常,而肾的宽度正常,进一步分离解剖出Y型输尿管结构而明确诊断。术前阅IVP片时,注意肾影长度变化,肾盂位置,当有异常时,可行大剂量IVP造影,以确诊畸形。
这类畸形治疗方法首选下半肾切除术。如下半肾功能好,可以附加下半肾输尿管下移整形术,将双输尿管的夹角变为锐角,以保持下半肾盂尿流通畅,防止术后漏尿及结石复发。本组第1例行肾盂切开取石术后切口漏尿,置引流管引流后经久不愈,术后3个月大剂量IVP证实为左侧重肾Y型输尿管畸形,右肾正常,第2次手术行肾下盏与输尿管吻合术,由于加大了双输尿管汇合处夹角的角度,尿流更加不畅,术后感染、漏尿经久不愈,最后被迫行肾切除术。如该肾为孤立畸形肾并结石,则更为严重[4]。因此,作者在以后的肾盂切开取石术中,出于谨慎,习惯扪肾长度并判定肾
盂位置是否在肾的长度的中点,以避免漏诊误治。
【作者简介】 赵有义(1942~),男,湖南双峰人,外科副主任医师,主要从事泌尿外科(
尿路结石)的临床研究。
赵有义(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
杨绍才(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
毛登久(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
杨松林(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
宋明照(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
朱健(湖南省怀化市第三人民医院 怀化 418000)
【参 考 文 献】
[1] 吴阶平,黄家驷.外科学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,1998.1611-1653
[2] 吴阶平.泌尿外科学[M].河南:山东科技出版社出版,1993.262
[3] 何 蓉.泌尿系多器官畸形一例报告[J].中华泌尿外科杂志,1997,18:660
[4] 刘克华.先天性双肾双输尿管畸形左肾缺如并急性
肾后性肾衰1例[J].中华泌尿外科杂志,1986,17:440
【收稿日期】 1998-12-28
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