作者：刘进才肖立才李劲松肖文莲【摘要】目的探讨磁共振尿路水成像（MRU）对诊断上尿路梗阻病变的价值。78例上尿路梗阻患者用重T2WI快速自旋回波（FSE）序列做MRU，采集资源影像后做最大信号强度投影（MIP）处理，其中23例同时SSFSE序列及厚层投射技术直接成像。结果78例患者经过MRU检查均满意地显示了梗阻部位及尿路扩张程度，定位诊断准确率为100%，定性诊断准确率为88.5%。结论MRU能准确地显示尿路梗阻的部位和程度，具有无
创伤、无痛苦、无辐射、不需造影剂及能多平面成像等特点，比临床上常用的B超、静脉尿路造影、逆行肾盂造影等检查具有一定的优越性。特别适用于静脉尿路造影（IVU）有禁忌证和肾功能丧失患者。
【关键词】磁共振尿路水成像尿路梗阻诊断
【Abstract】ObjectiveToevaluatethediagnosticvalueofmagneticresonanceurography（MRU）inpatientswithupperurinarytractobstruction.Methods78patientswithupperurinarytractobstructionwereexaminedwithheavyT2weightedfastspinechopulsesequencetoacquireimageandpostprocedureprocessingwasperformedwithmaxmium-intensity-projection（MIP）.ResultsMRUexaminationsucceededinall78patientsandthesitesofurinarytractobstructionweredistinctlyshown.accuracyofMRUinthedetectionofthedegreeandlevelofurinarytractobstructionwas100%andtheaccuracyforevaluatingthecausesofobstructionwas88.4%.ConclusionMRUisnoninvasiveandfreefromionzingradiationoriodinatedcontrastmedium.IthadmoresuperiordiagnosticvaluethanultrasoundB，intravenousurography（IVU）andretrogradepyelography.
【Keywords】magneticresonanceurographyurinaryobstructiondiagnosis
近年来磁共振成像技术迅速，水成像技术是磁共振成像领域的重大进展之一，它不用放射线与造影剂，利用重T2效果使含水器官显影，安全性高，操作简单，成像清晰，具有无创伤、无痛苦、无辐射、多平面成像等特点，其在泌尿系中的应用即磁共振尿路造影（MRU）已为国内外放射学医师和临床医师所广泛关注。笔者收集我院2002年8月～2004年9月对78例上尿路梗阻患者进行MRU检查的资料进行了应用，现就其对上尿路梗阻病变性质的诊断价值报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择经过B超和静脉肾盂造影（IVU）怀疑上尿路梗阻患者78例行MRU检查，男43例，女35例，年龄4～65岁，病程1周～3年。IVU检查提示肾盂输尿管连接部狭窄18例，输尿管结石36例（双输尿管结石致
肾功能衰竭、IVU不显影12例，阴性结石6例），术后输尿管狭窄12例，输尿管
息肉3例，输尿管肿瘤5例，先天性畸形4例。其中66例行手术，12例非手术治疗。
1.2检查方法使用美国GE公司1.0超导型磁共振成像仪。检查前禁饮水8h，扫描时嘱患者平静呼吸；小儿检查前15min口服水合氯醛，待睡眠后进行检查。全部病例先行常规横轴位T1WI、T2WI扫描，而后应用快速自旋回波（FSE）作冠状面重T2扫描，层厚3.0mm，无间隔，连续20～30层，视野40cm×40cm，激励次数4次，图像矩阵256×192，成像时间约6～8min，获得重T2图像后，使用感兴趣区技术剪切与肾及尿路重叠的结构，重新建立三维最大强度投影、多角度旋转图像。其中23例患者同时应用SSFSE序列与厚层投射技术直接成像，在冠状位及不同角度的冠状斜位上再常规采集一组约4～6帧MRU图像，扫描时屏气，每帧图像成像时间4s，成像参数：TR4000ms，有效TE1100ms；视野（FOV）40cm×40cm；矩阵320×256；层厚30～50mm；常规使用脂肪抑制技术。将MRU检查的结果与手术后诊断或治疗后明确的诊断相比较，评价MRU对诊断上尿路梗阻病变性质的价值。
2结果
78例患者经过MRU检查均能清晰地显示梗阻的部位及尿路扩张程度，69例与手术后定性诊断或治疗后明确的诊断相符合，6例术前只作了定位诊断、未列病变性质，3例误诊，定性诊断准确率为88?5%。其中肾盂输尿管连接部狭窄18例，MRU显示病变处的输尿管变细，其上的肾盂扩张，无明显的充盈缺损（图1），该18例MRU与术前IVU和术中所见完全一致；输尿管结石36例，
尿路结石在常规磁共振成像中呈现无信号或低信号（图2，图3），但在MRU中表现为结石部位的充盈缺损，结石以上部位的输尿管扩张、积水，这与IVU的表现一致，其中的12例双侧输尿管结石致肾功能衰竭、IVU不显影的患者，MRU均能显示出结石的大小和部位，6例阴性结石MRU表现为梗阻部分无信号，梗阻以上部位输尿管扩张；术后输尿管狭窄12例，其中8例IVU不显影和膀胱镜逆行输尿管插管失败的患者，MRU均能显示狭窄的部位和梗阻端与膀胱的关系，狭窄长度2～4cm不等，4例显示出狭窄处的输尿管变细，显影中断，狭窄部位以上的输尿管扩张；输尿管肿瘤5例，MRU显示肿瘤部位的输尿管腔内充盈缺损，呈不均匀软组织信号，肿瘤以上的输尿管不同程度的积水；先天性畸形4例，其中重复肾盂、输尿管畸形2例，MRU显示左肾盂、输尿管重复畸形伴输尿管下段鸟嘴样狭窄，梗阻点以上输尿管扩张。下腔静脉后输尿管畸形1例，MRU显示上段输尿管呈“麻花扭曲样”改变，中下段显影不良，巨输尿管症1例，MRU显示左输尿管全程腊肠样重度扩张，下段呈鸟嘴样狭窄（图4）；输尿管息肉3例，其中2例为结石并息肉，MRU仅显示出结石影，另1例为多发性息肉，MRU误诊为输尿管肿瘤，均经手术病理证实。
图1右侧输尿管下段结石术后。输尿管下段狭窄，其上尿路扩张、积水
图2右侧输尿管肾盂交界处结石。表现为结石部位的充盈缺损，肾盂、肾盏轻度扩张、积水
图3右侧输尿管上段多发结石。结石以上部位的输尿管肾盂明显扩张、积水
图4左侧巨输尿管症。输尿管全程腊肠样重度扩张，下段呈鸟嘴样狭窄
3讨论
Hatterry、Rothperal等［1，2］于1995年开始将MRU于临床诊断，但早年的RARE序列采集时间长，有明显呼吸和运动伪影，尿液与周围组织信号反差较小，对肾的集合系统和输尿管显影不甚理想，未能广泛应用于临床。其后Rothpealr等用2D重T2快速自旋回波（FSE）序列作磁共振尿路造影，Rothperal［3］等用3D-FSE序列作磁共振尿路造影，明显减少了成像时间，并且对运动伪影相对不敏感，能在平静呼吸时屏气采集信号，加上联合采用脂肪抑制技术减少了腹膜后脂肪的干预，能清楚地显示肾盂、输尿管和膀胱，其原理是利用尿液中的水作为“天然”对比剂达到“造影”的目的，通过重T2加权成像技术，突出显示尿路中水的信号，抑制周围组织的信号［4］，将原始的图像经过机处理后，形成三维多轴的图像，从而克服了需要使用造影剂检查，而患者又对造影剂过敏的限制，弥补了因肾功能不佳或尿路梗阻严重而造成尿路不能显影或显影不良的缺陷，同时也避免了造影剂对肝肾功能的损害。本也提示重T2WI快速自旋回波（FSE）序列后处理成像结合SSFSE序列厚层投射技术直接成像确能准确的显示尿路梗阻病变的部位和程度，具有无创伤、无痛苦、无辐射、不需造影剂及多平面成像能力等特点，比临床常用的B超、IVU、逆行肾盂造影在判断上尿路扩张的尿路梗阻点的存在及其位置方面，敏感性要高得多，定位诊断准确率可达100%。
MRU在诊断输尿管狭窄致上尿路积水和梗阻性肾衰患者病变部位方面具有明显的优势。本组8例患者因输尿管中下段结石手术后患侧并发肾积水，IVU检查提示患侧上尿路不能显影，膀胱镜下逆行输尿管插管达狭窄部位时导管受阻，致使造影失败而不能明确诊断。经过MRU检查，清晰的显示了梗阻的部位、狭窄段的长度和梗阻端与膀胱的关系，从而明确了诊断。12例双侧输尿管中、下段结石导致的上尿路梗阻性肾衰患者，B超、IVU均不能明确梗阻的病因，MRU清晰显示出了结石的大小和部位，为手术的成功奠定了基础。
有报道：MRU对正常尿路的显示较差，但能清晰显示肾、输尿管扩张及其解剖异常，是诊断泌尿系统畸形等疑难病例的理想［5］。本组4例先天性畸形的患者，B超发现肾积水，因患者年龄较小不适宜行IVU检查，经MRU检查后发现2例是重复肾盂、输尿管畸形，1例是下腔静脉后输尿管，另1例是巨输尿管症。对恶性尿路梗阻，除发现梗阻部位、梗阻性质外，尚可观察到尿路周围的肿瘤侵犯（图5，图6）、包绕尿路之征象［6］。此外MRU尚适用于肾移植术后尿路梗阻的检查［7，8］。
图5，6膀胱乳头状癌。左侧输尿管末端部被肿瘤侵犯、包绕，左输尿管全程及肾盂、肾盏重度扩张、积水
笔者认为，MRU对上尿路梗阻疾病的诊断具有明显的优势，尤其是在梗阻性肾衰、
肾功能不全、逆行输尿管插管失败、对造影剂过敏和小儿、孕妇患者更具有使用价值。但也存在一定的不足，首先，MRU的空间分辨力较IVU差，尤其是在显示结石及肾盂的轻度破坏方面不如IVU［9］。其次，MRU在图像的重建过程中可能造成信息的丢失，如小的结石、小的肿瘤或息肉在重建中被尿液的高信号掩盖，从而造成诊断假阴性［10］。为进一步提高上尿路梗阻病因诊断的准确率，有几个方面的需要注意：（1）肠道内的液体易显影与肾盂、输尿管重叠，可口服阴性对比剂以消除这种干扰；（2）在尿路梗阻不明显时，可利用体外输尿管压迫带，并联合应用利尿剂以提高影像效果；（3）经静脉注射钆造影剂增强T1加权MRU成像检查，对病变的定性和肾功能的判断可能会有帮助，但这方面的报道尚少，有待进一步研究。
【文献】
1HatteryRR，KingBF.TechniqueandapplicationofMRurography.Radiology，1998，194：25-27.
2曾晓勇，杨为民.MRU在尿路梗阻中应用.国外医学・泌尿系统分册，2000，20：45-46.
3RothperalA，FragerD，SubramanianA，etal.MRurography：techniqueandapplication.Radiology，1998，194：125-130.
4王常林，潘恩源，陈丽英，等.MRU对小儿泌尿外科疾病诊断意义.中华泌尿外科杂志，1999，20：753-755.
5KleinLT，FragerD，SubramanianA，etal.Useofmagneticresonanceurography.Urology，1998，52：602-606.
6BlandinoA，GaetaM，MinutoliF，etal.MRurographyoftheureter.AJR，2002，179（5）：1307-1314.
7RohrschneiderWK，HaufeS，WieselM，etal.Functionalandmorphologicevaluationofcongenitalurinarytractdilatationbyusingcombinedstatic-dynamicMRurography：findingsinkidneyswithasinglecollectingsystem.Radiology，2002，224（3）：683-694.
8AvniEF，BaliMA，RegnaultM，etal.MRurographyinchildren.EurJRadiol，2002，43（2）：154-166.
9Nolte-ErnstingCC，AdamGB，GuntherRW，etal.MRurography：examinationtechniquesandclinicalapplication.EurRadiol，2001，11（3）：355-372.
10SzopinskiK，SzopinskaM，BorowkaA，etal.Magneticresonanceurography：initialexperienceofalowdoseGd-DTPA-enhancedtechnique.EurRadiol，2000，10（7）：1158-1164.
