胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

　　摘　要　目的：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

　　胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤

　　1　病例资料

　　1.1　探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁

　　例1

　　例2

　　例3，男，53岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤

　　例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁

　　1.2　分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

　　例5，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛

　　例6，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与干门

　　1.3　邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

　　例7，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除

　　例8，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8.0cm×3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。术后第4天，从引流管见

　　2　讨论

　　2.1　十二指肠损伤的防范

　　2.1.1　重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。

　　2.1.2　合理

　　2.1.3　合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发

　　2.2　胆道手术中十二指肠损伤的处理

　　2.2.1　对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度

　　2.2.2　胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组4例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发

　　2.2.3　对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。

　　2.2.4　充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过

　　2.3　抗感染和全身营养支持

　　抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自

　　对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发

　　作者简介：王建平（1961-），男，上海市人，主治医师作者单位：王建平（上海市嘉定区中心医院普外科　201800）