糖尿病
乳酸性酸中毒是糖尿病的另一急性并发症。它是指病理性乳酸持久增高（＞5mmol/L）、血PH值降低（＜7.35）的异常生化状态引起的临床综合征。临床虽不常见，但糖尿病患者一旦发生乳酸性酸中毒，如不及时抢救，可导致病人死亡，其死亡率可高达80%。
乳酸是葡萄糖代谢的中间产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和无氧酵解，前者是葡萄糖在正常有氧条件下完全氧化产生二氧化碳和水，它是体内葡萄糖分解产能的主要途径。大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化的需要，而很少进行无氧糖酵解；后者是葡萄糖在无氧条件下分解为乳酸，它虽然是非主要代谢途径且产能有限，但仍是重要的代谢方式并具有病理生理意义。因为有少数组织如皮肤、视网膜、肾髓质、血细胞等即便在有氧条件下必需进行无氧糖酵解以供应能量；更重要的是在剧烈运动时肌肉相对缺氧的生理情况下和凡是以引起机体缺氧的病理情况下，都可以使无氧酵解加快，从而使乳酸产生增多以获取能量供机体暂时的需要。为维持体内平衡，在生理情况下产生的乳酸，可由肝脏的糖原异生作用和肾脏的排泄作用加以清除，但在肝肾功能障碍时则容易发生乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒约半数病例见于糖尿病者。糖尿病人由于慢性微血管并发症，血小板功能和凝血机制改变，可能是造成糖尿病病人在急性并发症时易发生乳酸性酸中毒的易发因素；当病人口服双胍类降糖药，尤以苯乙双胍（降糖灵），该药使组织葡萄糖代谢以无氧代谢为主，抑制肝糖原异生，使体内产生乳酸增多而利用下降或不能利用，遂致血乳酸浓度增高。当患者伴有
肾功能不全时，苯乙双胍排泄减少，故更易发生高乳酸血症/乳酸性酸中毒，应予警惕，目前许多国家已禁止使用此药。
（一）诊断要点
1、临床表现特点
（1）有原发病的临床和实验室特点。
（2）糖尿病患者多见于50岁以上2型病人，使用双胍类降糖药的过程中或伴发于急性重症并发症时。
（3）起病急骤，进展迅速，可于数小时内出现疲劳、倦怠、乏力、恶心呕吐、腹泻和上腹疼痛，可出现酸中毒大呼吸（KussmauL呼吸）、面部潮红，并迅速出现
意识障碍、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷，其临床过程又不能以肾功能衰竭或
酮症酸中毒解释。
（4）可有体温降低、脱水表现。
2、实验室检查
（1）血浆CO2CP下降可低于11.23mmol/L，动脉血PH值降低一般＜7.2。
（2）血浆阴离子间隙＞18mmol/L（[Na+]-[cl-]+[HCO3-]mmol/L）（正常值为12～15mmol/L）。阴离子间隙浓度增高常见于：糖尿病酮症酸中毒或酒精性酮症酸中毒，尿毒症酸中毒，乳酸性酸中毒及某些药物毒性所致，如水杨酸盐、甲醛、乙烯等。临床上若排除前二者又不存在药物毒性的可能，此时阴离子间隙浓度增高强烈支持乳酸性酸中毒。
（3）血乳酸浓度＞5mmol/L（50mg/dl）（正常值0.4～1.4mmol/L）。
（4）丙酮酸达0.2～1.5mmol/L（正常为0.07～0.14mmol/L），乳酸/丙酮酸＞30∶1（正常一般＜15∶1）。
（5）糖尿病伴发者可有血糖中等度升高，血酮正常，也可见于酮症酸中毒或高渗性昏迷，此时血糖、血酮明显升高。
（二）治疗
乳酸性酸中毒至今尚无有效的治疗措施，预后差，尤其是血乳酸＞25mmol/L，罕有幸存者。继发于各种缺氧或缺血性疾病及休克状态者，病死率更高。
1、吸氧：以纠正机体缺氧状态。
2、补液：在中心静脉压监测下，大量补充生理盐水，前4～6小时内可给1000～2000ml，必要时输入适量新鲜血或血浆。
3、纠正酸中毒一般用1.25%碳酸氢钠：近年来主张采用小剂量碳酸氢钠使[HCO3]-渐升至14～16mmol/L。当血PH大于7.25时停用碱性药物。乳酸性酸中毒对碱剂反应较差，常需要较大量的碱剂，且为纠正酸中毒常出现液体及钠的负荷过多，尤其伴有肾功能损害者，可及时适当地使用利尿剂。
4、胰岛素的应用：对糖尿病酮症酸中毒兼有乳酸性酸中毒者可补充胰岛素的不足，有抑制拮抗胰岛素因素增多，促进丙酮酸脱氢酸活性，抑制脂肪动员分解，抑制丙酮酸生成，避免双胍类抑制丙酮酸的利用等作用，但对单纯的乳酸性酸中毒，胰岛素的疗效可疑。
5、美蓝为一氧化还原剂：其作用类似辅酶Ⅰ，可促使乳酸转化为丙酮酸，降低血的乳酸浓度，剂量是1～5mg/kg静脉注射，2～6小时达作用高峰，可持续14小时。
6、透析疗法：腹膜透析及血液透析可有效地清除乳酸及Na+。若为降糖灵引起者，还可清除体内的降糖灵，但注意透析液不要用含乳酸钠者，而要用含碳酸氢钠者。
7、中医治疗：
（1）痰浊蒙蔽清窍
主证：神志
痴呆或意识朦胧，恶心呕吐，言语不表，甚则昏迷，舌苔白腻，脉弦滑。
治法：涤痰开窍。
方药：涤痰汤送服苏合香丸。
半夏10克、胆星10克、陈皮12克、枳实10克、茯苓12克、菖蒲15克、竹茹10克、人参10克、甘草6克。
方中以半夏、胆星、陈皮化痰，人参、茯苓、甘草健脾益气，竹茹、枳实和胃降逆，菖蒲、苏合香丸祛痰开窍。
（2）浊阴上逆
主证：头晕头痛，恶心呕吐，纳呆少食等，胸闷腹胀，嗜睡逐渐转入昏迷，舌淡，苔白腻，脉沉缓。
治法：和胃降逆。
方药：温胆汤加减送服苏合香丸。
陈皮12克、半夏10克、茯苓12克、竹茹10克、黄连6克、藿香10克、佩兰10克、吴茱萸10克。
方中藿香、佩兰芳香化浊，陈皮、半夏、竹茹和胃降逆止呕，茯苓健脾，黄连、吴茱萸辛开苦降、和胃止呕，苏合香丸豁痰开窍。
（原载王钢柱主编《糖尿病及并发症“六位一体”防治模式》）
