修复Ⅱ区指屈肌腱损伤并早期活动防止粘连

作者：宋庆祥

【关键词】腱损伤；康复

【摘要】目的探讨防止指屈肌腱粘连的有效方法。方法对2000～2002年间应用显微外科技术修复Ⅱ区指屈肌腱损伤术后早期做保护性被动活动，采用TAM系统评定标准，对28例（35指）进行疗效评定。结果术后随访6个月，疗效优者32指，良者3指，优良率100%。结论对新鲜的Ⅱ区指屈肌腱损伤高质量缝合，保护肌腱的血运和营养，并早期作保护性被动活动，能有效地防止肌腱粘连。

【关键词】腱损伤；康复

ApplyingofmicrosurgicaltechniquetorepairflexortendonruptureinzoneⅡandearlymovementtopreventpostoperativeadhesion

SONGQing-xiang.DepartmentofOrthopedics,TheFirstHospitalofTaian,Shandong,271000,China

【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectivemethodforpreventionofflexortendonadhesion.MethodsFrom2000to2002,35flexordigitorumtendonrupturesinZoneⅡof28caseswererepairedusingmicrosurgicaltechniques.Earlypostoperativepassivemovementofthedigitswascarriedoutunderprotection.ResultsFunctionalevaluationrevealedthattheexcellentin32fingers,goodin3fingers,theoverallexcellentandgoodratewas100%.ConclusionsInfreshinjuryofflexortendoninzoneⅡ，highqualitytendonsuturewithprotectionofbloodsupplyandnutritionofthetendon,combinedwithearlypassivemovementcaneffectivelypreventionpostoperativeadhesion.

【Keywords】tendoninjures;rehabilitation

Ⅱ区指屈肌腱损伤修复后易发生粘连，早期作保护性活动可防止肌腱粘连。2000～2002年我们对28例（35指）Ⅱ区指屈肌腱损伤行急诊显微外科修复，术后第2天即行主动伸指被动屈指早期功能锻炼，随访半年手功能优良率为100%。

1资料与方法

1.1一般资料本组共28例，男23例，女5例；年龄16～68岁，平均34.8岁。切割伤20例（25指），电锯伤8例（10指）；Ⅱa区8指，Ⅱb区19指，Ⅱc区5指，Ⅱd区3指。28例局部软组织损伤不重，伤口整齐。

1.2手术方法在臂丛麻醉下上气压止血带，8倍手术显微镜下手术。常规消毒铺巾，Z形延长伤口，找出屈肌腱两断端，有时需切开腱鞘，按Kessler缝合法，在屈肌腱与掌背矢状面呈30°角的两个平面上各用5-0无创尼龙缝线行单股Kessler缝合法，线结包埋于两断端内，周边用8-0无创尼龙缝线间断内翻缝合一周加固，约缝合10～12针，线结包埋于腱膜下，使肌腱吻合处表面光滑。Ⅱa区仅修复深腱，Ⅱb区同时修复深浅两腱，Ⅱc区切除部分浅腱只缝合深腱，Ⅱd区如为整齐切割伤同时修复深浅两腱，若腱挫伤严重只缝合深腱。吻合肌腱后应同时修复腱鞘，当腱鞘严重损伤时，应尽力保存A2及A4滑车。术后用背侧石膏托固定腕关节于屈曲位约30°，掌指关节屈曲约60°,断裂肌腱手指指甲末端缝合一丝线打结，固定橡皮筋用一别针使橡皮筋与绷带相连，调整方向使指尖指向舟骨结节，保持橡皮筋有一定张力。

1.3锻炼方法术后第2天患指开始做小范围主动伸指被动屈曲手指活动，每小时活动约7～8次。术后5～14天减少活动，每小时活动3～5次，2周后开始做大范围主动伸指被动屈曲手指活动每小时15次以上，术后4周去除石膏及橡皮筋逐渐行主动伸指主动屈曲手指活动，术后6周锻炼至最大活动范围。

所有患者经过6个月随访，用主动活动度（TAM）系统评定法作为评定标准［1］。35指肌腱结果为优32指，占91.4%；良3指，占8.6%，总优良率100%。

Ⅱ区指屈肌腱损伤修复术后易发生粘连，严重影响手功能恢复。特别是鞘内肌腱的血管仅分布于肌腱背侧2/3～1/2的腱内，其余部分的营养主要是靠腱鞘血液透析产物组成的滑液［2］。因此对Ⅱ区损肌腱营养更依赖于滑液的营养，处理时应尽量保护腱鞘的完整，以保证滑液的营养作用和防止肌腱粘连形成［3］。用5-0无创尼龙缝线行双束Kessler缝合法缝合，选择在偏掌侧，减少了对背侧血循环的影响，用8-0无创尼龙缝线间断内翻缝合不仅增强局部抗张能力，而且对肌腱血供影响也减少，使肌腱表面光滑，减轻粘连的发生。另外，修复腱鞘为肌腱提供闭合的营养环境有利于肌腱愈合。肌腱修复后，由于疼痛及担心断裂等心理因素影响，主动屈曲时不能达到完全屈曲效果，或肌肉较强力收缩，传达近肌腱瞬间张力增加，势必在吻合处造成应力集中，超过缝合线和初始愈合组织的应力强度而造成断裂。所以早期功能锻炼采用主动或被动伸指而屈曲采用被动屈曲的方法。但早期活动取决肌腱修复部位最大抗张强度。孟庆涛［4］研究，肌腱吻合后抗拉伸实验；加载速度为20mm/min，当断端出现2mm间隙时，记录加载最大值，其平均值为4.5kg，远远大于不抗阻力主动伸屈指所承受的最大的张力。我们用橡皮筋给吻合屈肌腱一屈曲外力被动屈曲手指主动伸直手指，即使术后5～14天肌腱处于软化期抗张强度弱，通过减少活动次数小范围伸屈指功能锻炼，这样术后早期主动伸直手指被动屈曲功能锻炼是安全的。另外，石膏外固定腕关节屈曲30°,掌指关节屈曲60°使屈肌腱始终处于松弛位利于肌腱的愈合。总之，Ⅱ区指深浅屈肌腱损伤后尽量同时修复，它符合正常双腱屈曲生理解剖功能的需要，并可避免因指伸屈肌腱力量不平衡造成近节指间关节的过伸畸形。但对于过重肌腱挫面伤只缝合深肌腱［5］。早期主动伸指被动屈曲手指功能锻炼，腱细胞分裂增殖，按肌腱鞘轴方向生长排列，形成肌腱内源性愈合，肌腱愈合后抗张强度大［6］。由于术后第2天进行功能锻炼手肌肉运动，预防手内肌萎缩也促进腱肌力恢复，也避免指关节僵硬。因此，屈肌腱修复后早期主动伸指被动屈曲功能锻炼能抑制修复区炎症反应，减轻粘连促进肌腱愈合［6］。4周后去除石膏后，手功能恢复良好。

【参考文献】

1潘达德，顾玉东，侍地,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准.中华手外科杂志，2000，16：130-135.

2郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1992，584-587.

3程国良.指屈肌腱损伤的治疗.中华手外科杂志，1996，12：99-102.

4孟庆涛，王群殿，赵辉.改良Kessler法修复指屈肌腱30例报告.中华手外科杂志，2001，17：64.

5谢仁国，唐锦波，顾宇彤，等.Ⅱd区屈趾肌腱损伤早期修复后滑动距离和屈曲功的研究.中华手外科杂志，2000，16：254-256.

6张智慧，黄昌林，李稔生，等.鞘内肌腱愈合细胞参与形态学的实验研究.中华手外科杂志，1996，12：96-98.