肩胛上神经卡压综合征

自Kopell及ThompSOn（1959）首次报道肩胛上神经卡压综合征（suprascat）ularnentrapmeiltsyladrc）me）以来，本病作为导致肩部疼痛与功能障碍的原因越来越受到人们重视。【解剖与病因】肩胛上神经为含有运动及感觉神经纤维的混合神经，起源于臂丛的上于，其神经纤维来源于C5～C6颈神经根，少数人还含有从C4发出的神经纤维，肩胛上社经发出运动支支配冈上肌与冈下肌，发出感觉支支配喙肱、喙肩韧带、肩峰下滑囊、肩锁关节和盂肱关节。肩胛上神经自臂丛神经上干后侧发出后，向外走行于斜方肌与肩胛舌骨肌的深面，在肩胛上横韧带之下穿过肩胛切迹进入冈上窝，与肩胛上动脉伴行，行于冈上肌的深面，绕冈盂切迹而至冈下窝，肩胛上神经由肩胛切迹的中点经冈盂切迹至冈下窝的上方有一转折角，肩胛上神经在此处行走于冈盂切迹和冈盂韧带所构成的骨纤维管道之中。肩胛上神经在肩胛切迹附近发出分支支配喙锁、喙肩韧带、肩锁关节及肩峰下滑囊，在冈上窝发出2支分支支配冈上肌，并发出关节支支配盂肱关节囊的后侧，在冈下窝发出2～4支分支支配冈下肌。肩胛上神经偶可发出皮支，其出现率约为5．O％±1．62％，此皮支在肩胛上神经穿过肩胛上横韧带下方时发出，经喙肩韧带和喙锁韧带之间，向前斜穿过三角肌分布于上臂前外侧的上1／3，相当于三角肌的前半区域。肩胛上神经在上述的解剖区域中经过时，在以下3个部位最易受损伤。①在肩胛上神经的起始部，可因锁骨中部及外l／3的骨折损伤。②最常见的部位是肩胛上神经自肩胛上横韧带下方穿过肩胛切迹处，有研究者将肩胛切迹分为u型、V型、w型、大弧型等，但肩胛上神经卡压综合征的发生与肩胛切迹的形状并无太大关系，而是与肩胛上横韧带形态的有关，与肩胛上神经卡压有关的肩胛上横韧带的类型有韧带钙化、肥厚、双韧带或三韧带等；RerNachary等将肩胛上神经在此部位损伤的机制归结为悬吊效应，他们通过对肩关节在不同运动状态下肩胛上神经在此部位的滑动的研究，发现肩胛上神经紧贴肩胛上横韧带的下方的锐利缘，当肩关节高度外展、肩部受压及牵拉时，肩胛上神经更加靠近肩胛上横韧带。③肩胛上神经在通过冈盂切迹和冈盂韧带所形成的骨纤维管道部，关于冈盂韧带出现的概率有不同的报道，Ticker等报道约有14％的人存在冈盂韧带，而Cummins等则发现80％的人具有此韧带，20％的韧带较厚，其余60％的韧带较薄，他同时注意到此韧带起源于肩胛冈，止于肩胛颈的上面，但Demirhan等发现此韧带止于盂肱关节关节囊的后面。另外，这些学者还注意到。当肩关节内收及内旋时，此韧带紧张，肩胛上神经受到牵拉。多数学者认为反复进行肩关节上举运动时，肩胛上神经易在此部位受到牵拉损伤，经常进行此动作的运动员如排球、棒球、羽毛球、网球及举重运动员，此病的发生率明显高于一般人群。引起肩胛上神经卡压综合征的常见病因有创伤、反复的慢性运动损伤、局部肿瘤及医源性损伤。创伤因素包括锁骨骨折、肩胛骨骨折及肩关节脱位；肿瘤组织压迫常见的是有滑液囊肿，其他类型的肿瘤如滑膜肉瘤、Ewing肉瘤、软骨肉瘤、转移性肿瘤、骨囊肿等也有报道。【临床表现】发病年龄一般为20～50岁，好发于优势上肢，最常见的症状是患肢疼痛，疼痛常位于肩关节后面，多为钝痛，患肢上举时疼痛加重，有睦伴肩部无力，肌肉萎缩，有些病人主要表现为肩部无力，疼痛轻微或无疼痛。极少数病人无任何症状，仅表现为肌肉萎缩。【诊断】1．临床物理检查：必须包括整个肩部、颈椎及上肢神经，可见的体征由冈上肌及冈下肌萎缩，由于斜方肌覆盖，冈上肌萎缩较难发现，肩胛切迹和冈盂切迹处可有压痛，肩关节外展及外旋力量减弱，经胸前内收试验阳性，方法是经胸壁前方高度内收肩关节，出现疼痛加剧者为阳性。2．电生理检查：包括神经传导速度及肌电图检查，此检查能协助了解神经卡压的部位，肩胛上神经在肩胛切迹处受压时，冈上肌及冈下肌均有异常表现，如在冈盂切迹处受压，则仅冈下肌有异常。肌电图检查可发现正锐波、纤颤电位、多相电位及诱发电位的振幅降低等失神经电位的表现，神经传导测定有潜伏期延长、传导速度减慢。3．影像学检查：是肩胛上神经卡压综合征的常用检查方法，包括常规x线平片、超声检查、CT、MRI。（1）常规X线平片：主要起鉴别诊断的作用，可发现肩胛骨有无骨性异常改变。（2）B超检查：可发现肩胛区是否存在滑膜囊肿，滑膜囊中表现为边缘光滑的低回声肿块。有研究者发现B超能显示肩胛肌的失神经变化，Kullmer等发现在神经损伤后14天，B超能显示出相应的失神经变化。但必须强调的是，B超检查的敏感性与检查者的技术与经验有关。（3）CT检查：能显示肩胛区的软组织肿块。（4）MRI检查：是检查肩胛区软组织肿块的最佳方法。能显示囊肿的大小与形态，滑液囊肿常表现为边界清楚、光滑的肿块，T。加权表现为低信号密度，T加权表现为高密度信号。MRI检查也能反映出冈上与冈下肌失神经支配后的继发性改变，这些改变包括肌肉体积缩小、脂肪变，T加权信号密度增高，Kullmer等通过动物实验发现上述变化在神经损伤后3周后出现。与其他影像学检查方法相比较，MRI具有能显示关节内病变的优势，能发现关节盂缘有无撕裂及其与滑膜囊肿的关系。【治疗】1．非手术治疗：在发病早期，可采用保守治疗的方法加以治疗，包括避免进行损伤与牵拉肩胛上神经的动作，如反复的举臂过肩动作，配合体育锻炼，以增强盂肱关节周围的肌肉及有助于肩胛骨稳定的肌肉的力量。疼痛症状严重时可口服非甾体消炎药（NSAID），也可采用局部封闭、理疗等方法。近一段时间的保守治疗无效或病情重，有冈上及冈下肌萎缩时，应尽早手术探查松解。2．手术治疗：本病的手术治疗方式与神经卡压的原因及部位有关。当神经卡压位于肩胛上切迹，无肿瘤样病变的情况下，可采用经肩后切口行肩胛上横韧带切除。如果神经卡压的位置位于冈盂切迹，此时行肩胛上横韧带切除无效，应通过上述切口，将冈上肌向上牵开，冈下肌向下牵开，必要时将三角肌于肩胛冈附着处切断后向外侧牵开，充分暴露肩盂切迹的上下面、肩胛上神经血管束及冈盂韧带，探查造成神经卡压的原因，注意冈盂韧带、肩胛冈和肩袖的内侧腱性部分是否卡压了神经。一般常见原因为冈盂韧带或冈盂切迹缘压迫，如有压迫，可切除对肩胛上神经形成卡压的组织，切除部分肩胛冈的边缘以加深肩胛切迹，解除对肩神经的压迫。但必须注意肩胛骨冈盂切迹边缘的切除不能太深，一般不能超过1cm，否则会降低肩峰基底部的受力程度，产生肩胛冈骨折。如果导致肩胛上神经卡压的原因是滑膜囊肿，有多种治疗方法可供选择，可在B超或CT的引导下进行囊肿穿刺抽吸囊液，此法可以缓解神经压迫症状，但易复发。也可采用后侧入路切除囊肿，解除对肩胛上神经的压迫。近年来，随着微创外科技术的发展，越来越多的外科医师倾向于采用关节镜治疗肩关节的滑膜囊肿。肩关节镜除能对囊肿减压外，还能探明是否存在关节囊撕裂及肩胛盂唇的损伤，此种病变常是导致肩胛区滑膜囊肿的原因，在发现上述病变后，能通过关节镜对病变进行清创，促进病变组织愈合，减少复发。在运用肩关节镜进行上述治疗的同时，如囊肿体积较大，估计单纯的囊肿减压不能完全解除对肩胛上神经的压迫或还存在其他的压迫因素，可联合运用囊肿穿刺或开放手术的方法切除囊肿。精彩推荐:微创术：冶疗腰椎间盘突出刀过不留痕