授课教案

时间 : 2009-11-29 13:37:45 来源：netclass.csu.edu.cn

[摘要]

　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节肾盂肾炎（pyelonephritis）（15min）　　一、概述:　　1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。　　2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。　　3、发病情况：可发生于任何年龄：女>男（约9-10倍）。　　二、病因和发病机理:　　大肠杆菌60-80%　　1、病因：细菌感染G-菌　　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌　　2、感染途径:血源性：少见由败血症、感染性心内膜炎―细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。　　上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。　　3.发病机制:　　①首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C女性尿道短。D激素变化、易受损。　　②合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。　　③返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流（见图32）。

　　三、慢性肾盂肾炎（20min）　　（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。　　（二）病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏　　1.光镜:　　①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。　　②肾小管坏死、萎缩,有的显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。　　③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变（见图33）。

　　④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。　　⑤部分肾小球可代偿性肥大。　　⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。　　2.大体:疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾炎主要不同点有：　　①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。　　②表面高度变形:不规则疤痕（见图34）。

　　③皮髓分不清，肾乳头萎缩。　　④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。　　（三）临床病理联系：　　　①性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。　　②多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。　　③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑　　（四）结局：与治疗有关：病程长，反复发作。　　（五）诊断：①病程>6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。