上消化道出血

上消化道出血HemorrhageofupperdigestivetractHaemorrhageK92.2上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床主要表现为呕血和（或）黑便，大量出血时往往有周围循环衰竭。约占内外科住院人数1%～2%。一般分为三类：①大量出血：指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%，往往出现周围循环衰竭征象；②显性出血：指有呕血、黑便或粪便呈红色，但无循环障碍表现，不需大量输血者；③隐性出血：无呕血及黑便，但粪便隐血试验阳性，且无论有无贫血者。随着诊断方法的改进，特别是内镜技术的不断改进和推广，上消化道出血病因的分布也发生了变化，最常见的原因有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管贲门粘膜撕裂综合征、胆道出血、食管裂孔疝、十二指肠炎等。根据病变性质分为炎症因素、机械因素、血管因素、肿瘤因素及全身性疾病因素等。由于上消化道出血的原发病及病因繁多，有时诊断较为困难，其病因误诊率约占20%，约有6%的上消化道出血原因不明。其出血的病理也不尽相同，基本病理多是消化道粘膜或肌层，甚或浆膜层的血管因糜烂、坏死、破裂而出血。近年来，组织胺H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂及大剂量垂体加压素和舒血管药的应用，内镜下局部喷洒止血药及血管收缩剂、局部注射法、热探头、电凝探头、微波、激光止血及止血夹等，以及选择性动脉造影配合局部灌注垂体加压素或注射自身血凝块、明胶海绵栓塞止血等，使上消化道出血的治疗水平有了很大提高，但目前上消化道出血的死亡率仍在10%左右，特别是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，死亡率可达40%左右，应予以足够重视。注意病史：（一）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。（二）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛量饮酒和可导致贲门粘膜撕裂症的原因。（三）有否进行性食欲减退、体重下降、乏力和大便潜血阳性的历史。引起上消化道大出血之疾病主要是上消化道及肝、胆、胰疾病；少数是全身性疾病所致的上消化道出血。消化道疾病引起的出血首推消化性溃疡。上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时和患者在出血当时的全身情况（包括年龄、有无贫血、心肾功能状况等）有关。（一）症状：1．呕血与黑便：是上消化道出血的主要临床表现。呕血、黑便或两者兼有，这取决于出血量。若出血量较少时，仅有黑便而不一定有呕血；若出血量小于50ml，则可无呕血及黑便；出血部位在幽门以上且出血量较大，则两者兼有；出血虽在幽门以下，但量少，可无呕血仅有黑便。呕血颜色取决于出血量及在胃内停留时间。出血量多而停留时间短，呕血呈鲜红色；出皿量少，但停留时间长，由于血红蛋白与胃酸结合变性，使血呈暗红色；血在肠中与硫化物结合则呈黑色且粘稠发亮，称柏油样大便。但在上消化道出血时，若量大、停留时间短，则可出现暗红色甚至鲜红色便。2．失血性周围循环障碍症状：出血量少或缓慢中量出血，可无明显症状或仅头昏。若出血量较大，失血速度较快，常感头晕、心悸、恶心、乏力、口渴、少尿或无尿、精神萎靡、烦躁不安、晕厥等。3．发热：大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天，随后自行恢复正常。（二）体征：临床上除原发病体征外，多有不同程度的贫血及周围循环障碍表现，出血量少时可见皮肤及粘膜、指甲、口唇等颜色苍白；出血量多时可心率快、心音低钝、心尖部可闻及柔和的收缩期杂音、血压下降、气促、四肢湿冷、烦躁、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷。尤其老年者因有脑动脉硬化，更易有意识障碍。（一）实验室检查：1．红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Ht）：少量出血（500ml）者，上述指标无明显变化；中等量出血（500ml～1000ml）者，RBC（2.8-4.0）×1012/L，Hb70～100g/L，Ht40%-50%；大量出血（>1000ml）时，RBC2.8×1012/L，Hb70g/L，Ht40%。一般而言，RBC、Hb、Ht的下降与失血量呈正相关，但出血早期可因血液稀释，上述指标无明显变化。因此应动态观察，并注意是否受既往贫血及输血、输液的影响。2．网织红细胞计数及白细胞计数：出血后24小时内出现网织红细胞升高，可达10%左右，出血停止1周后才恢复正常。急性出血后白细胞增高，但肝硬化脾功能亢进时，白细胞增高不明显。3．肾功能检查：主要是出血后血中尿素氮及肌酐升高造成氮质血症，有三种情况：①肠源性氮质血症：系大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中尿素氮在数小时内升高，24小时后可达高峰。若无继续出血，1-2天后可降至正常。②肾前性氮质血症：是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能下降，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。③肾性氮质血症，系由于严重持久的休克造成肾小管坏死，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致。在出血停止的情况下，氮质血症持续4天以上，经过补充血容量、纠正休克而尿素氮不能降至正常者，应考虑肾性氮质血症存在。4．大便隐血试验：上消化道少量出血（小于50ml）可用大便隐血试验检测，但要与下消化道出血鉴别。鉴别方法是：常规隐血试验阳性者，再用免疫法试验。上消化道出血因血红蛋白经胃、十二指肠消化酶作用后，失去抗原性，故常规隐血试验阳性而免疫试验则阴性，而下消化道出血则两种方法均呈阳性。（二）内镜及影像学检查：1．纤维内镜检查：诊断的阳性率可达90%以上，是目前临床上应用最广泛的方法。多主张在出血后24-28小时内进行（亦称紧急内镜检查），若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，使诊断阳性率大大下降。但大出血病人，则应补充血容量，待血液动力学指标稳定后检查较安全。内镜诊断的临床价值有：①能即刻确定出血部位、病变性质及出血情况；能区分动脉或毛细血管损伤引起的出血，指导治疗；②结合活检，既可明确出血部位，又可获得出血病变性质的诊断；③能鉴别肝硬化并上消化道出血是否静脉曲张破裂所致；④根据内镜下征象能提供出血预后的依据；⑤内镜检查的同时可用多种方法镜下止血。2．选择性动脉造影：可用于急诊胃镜检查不能确诊或不能耐受者，特别对血管畸形病变、慢性及隐源性消化道出血是一种定位精确、灵敏性强的诊断方法。也可经血管造影导管注射血管收缩剂或血管栓塞剂进行止血治疗。3．X线钡餐检查：上消化道X线钡餐仅适用于出血已停止、生命体征平稳的上消化道出血病人，宜在出血停止3天后谨慎进行。若能做胃镜检查，多可免做此项检查。但对胃粘膜脱垂症、食管裂孔疝等解剖部位改变的病变诊断优于一般胃镜检查。4．放射性核素扫描：是一种无创伤检查，对Meckel憩室诊断意义较大，可显示0.1ml/min的出血。注射一次90m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24小时。本法缺点是出血部位确定不准，也不能确定出血病变性质。5．吞线试验：此方法是吞入一端系有小球的白线，半小时后取出，根据血迹距门齿部位来判断出血部位。也可采取荧光带试验来判断出血部位。（一）临床诊断依据：1．吐血或黑便史。2．头昏、心悸、虚弱、晕厥、口渴、尿少等。3．大便潜血强阳性。4．血压、脉搏改变。5．血红蛋白90g/L，红细胞压积28%。1-3项为必具条件。6．急诊胃镜检查：发现出血灶和明确为胃、十二指肠溃疡，胃、十二指肠糜烂性炎症，胃癌，食管胃底静脉破裂等所致出血。（二）临床分级标准：1．轻度：估计出血量在500ml以内，黑便成形，偶有头昏、心悸，脉率、血红蛋白无明显变化。2．中度：估计出血量在500-1000ml，大便稀溏，色黑如漆，可有吐血、心悸、口干眩晕或见昏厥，脉率100次/分左右，血红蛋白70-100g/L。3．重度：估计出血量在1000ml以上，吐血、黑便频作，眩晕、心悸、口干、尿少，甚则汗出肢冷，神志恍惚或昏迷，脉微细欲绝，脉率120次/分以上，血压下降，收缩压在12kPa以下，血红蛋白低于70g/L。（中华人民共和国卫生部药政局制订・新药（中药）临床研究指导原则・1989：71）（一）上消化道出血的早期识别：呕血与黑便首先应和其它原因吞下血液或服药物及食物出现黑色粪便区别。上消化道大出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭征象，但此时可无呕血及黑便，早期诊断较困难，需与各种原因引起的休克及内脏破裂出血鉴别。（二）出血的病因诊断：根据病史、症状、体征，约半数上消化道出血患者可作出病因诊断，若能结合纤维内镜检查等，约95%患者可做出病因诊断。1.慢性、周期性、节律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡合并出血。若为青壮年，十二指肠溃疡常见；若为老年，则胃的高位大溃疡多见。2.严重创伤、颅内病变、败血症或休克时出现的上消化道出血，往往为应激性溃疡所致。其特点为间歇性反复发作，且多在原发病后2～15日出现。3.有慢性肝病史或血吸虫病史，伴肝病面容、脾肿大、肝功能异常及腹水等表现的突发大出血，常为肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血。4.服用损伤胃粘膜的药物或饮用烈酒后的出血，多为急性糜烂出血性胃炎所致。5.40岁以上患者，若胃病史短、出血量与贫血程度不相称、一次呕血后大便隐血试验持续阳性、上腹痛、消瘦，则应高度警惕胃癌。6.剧烈呕吐或咳嗽等引起腹内或胃食管内压力突然增高后引起的消化道出血，特别是具有酗酒、呕吐和呕血三联征者，应考虑由食管贲门粘膜撕裂综合征引起。7.若上消化道出血伴剧烈右上腹痛、黄疸、发热，并可触及大胆囊者，为胆道出血典型表现。8.食管裂孔疝好发于50岁以上的人，患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛的症状，向左肩、颈、前胸放射，伴返酸、嗳气，在饮食后负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。（三）失血量的判断：可根据病人呕血、黑便及周围循环障碍的表现及实验室检查来判断出血量。1.呕血与黑粪：一般来说，粪便隐血试验阳性时，提示24小时出血量达5ml以上；失血量在60ml以上时即可出现黑粪；如粪便呈咖啡色时，失血量已达100ml左右；胃内积血量达250-300ml才出现咖啡样呕吐物。根据呕吐物与黑粪多少，可粗略估计失血量。2.休克程度与失血量：轻度休克：出血量在800ml以上，占循环血容量15%-25%；中度休克：失血量约1400ml；占循环血量25%-35%；重度休克：出血量1500～2000ml以上，占循环血容量的35%-50%。3.出血程度分级：参见临床分级标准。4.血象变化：参见实验室检查。5.另外还可根据休克指数和体位倾斜试验判断。（四）出血是否停止的判断：继续出血或再出血迹象：1.反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪呈暗红色，伴肠鸣音亢进；2.胃管抽出物为较新鲜血；3.休克后，经补液、输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定又再下降；4.在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾病患者的尿素氮持续不降或再次升高；⑤血红蛋白、红细胞计数与压积持续下降，网织红细胞持续升高。（一）呕血与咯血的鉴别：呕血常有消化系疾病史，多有上腹不适及恶心、头晕等先兆，血经呕吐而出，呈暗红色或咖啡样，可混有食物残渣、胃液，呕吐物呈酸性，数天后常有黑便。咯血常有支气管、肺病或心脏病史，多有喉部发痒，有"忽忽声"，血经咳嗽从口而出，呈鲜红色，常混有泡沫、痰液，咯血后继续有血痰数天，一般粪便颜色无改变，若血被吞咽，大便可呈黑色。（二）上消化道出血与下消化道出血的鉴别：一般而言，下消化道出血主要表现为便血，而便血伴呕血则提示上消化道出血。但出血部位的明确诊断往往需要临床表现结合胃镜、全消化道钡餐、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查、选择性动脉造影等手段。治疗的原则是及早纠正失血、防止继续出血和再出血及病因治疗。（一）一般治疗：1.卧床休息。根据病情，吸氧，观察神色和肢体皮肤冷湿或温暖情况；2.记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；3.保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。4.大量出血宜禁食，小量出血者可适当进流质。5.烦躁不安可给予镇静剂，对肝病患者禁用巴比妥类药物。6.大出血者应常规放置胃管。进行必要的实验室检查、配血备血。（二）补充血容量：迅速补充血容量是处理上消化道大出血的首要措施。入院后立即开放静脉，积极输液，有输血指征时积极输血，在输血条件暂不具备时可输入生理盐水及胶体液，输入量视失血量而定。输血时注意低钙、肺水肿、肝性脑病的发生。（三）药物治疗：1.抑酸抗酸药：（1）H2受体拮抗剂：在急性期及禁食期应静脉给药，使胃液酸度持续降低。甲氰咪胍开始冲击量为0.2g，然后0.2g/4h进行维持；由于甲氰咪胍可透过血脑屏障引起精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。雷尼替丁开始冲击量为50mg，然后100mg/8h进行维持。法莫替丁开始冲击量为10mg，然后20mg/12h进行维持。一般雷尼替丁及法莫替丁为首选。静脉给药24-48小时，直至出血停止或允许口服为止。（2）奥美拉唑：效果较H2受体拮抗剂更佳。静脉给药开始冲击量可给40mg，然后40mg/12h进行维持，冲击量亦可根据病情决定。若能口服可80mg/日，分二次服。（3）硫糖铝；能保护胃粘膜，并有轻度中和胃酸；作用，察院特别适用于应激性溃疡及弥漫性胃粘膜渗血者。应用时，可将每2g硫糖铝溶于10ml水中，当胃管盐水冲洗胃内出血停止后，即向胃内注入60ml硫糖铝溶液，每2小时注入1次，持续24小时；第2天改为每2小时注入20ml；第3天改为每4小时注入10ml或直至可以口服为止。（4）其它：各种抗胆碱药物、中和胃酸药物、以及前列腺素和抗纤维溶解素等都有一定的抑酸止血作用。另外生长抑素有减少血流作用，同时有抑酸作用。2.止血药：（1）去甲肾上腺素：可用于急性胃粘膜病变及消化性溃疡，同时用于食管静脉曲张破裂出血。方法：口服或胃内灌注，用8mg去甲肾上腺素加入生理盐水100-200ml中，置于冰箱使成4℃，一次灌注。若无效，可于1～2小时后重复1～2次，若仍无效则不宜使用。每次灌注后应变换体位使药物作用于整个胃粘膜。另外，有腹水者还可腹腔灌注。（2）盂氏液：可用5%的孟氏液30ml口服，继之用5%碳酸氢钠液30ml漱口；或用5%盂氏液30ml胃管内灌入。若不显效，6小时后重复1次。止血率在90%左右。（3）立止血：可静脉和肌肉各注射1U，重症病例6小时可再肌注1U，以后每日肌注1U，约2-3天。临床止血率80%以上。（4）凝血酶：首次剂量宜大（8千～2万U），溶于50-100ml生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每2-6小时一次。该药禁血管内或肌肉注射。其局部止血迅速，疗效显著，但出现过敏反应时应立即停用。用时免加温、酸、碱或重金属盐类，否则可使活力下降而失效。（5）冻干凝血酶原复合物：某些肝病或其它出凝血机制障碍的患者可出现全消化道出血，一般药物治疗无效，可用本品，每次200-400u（10-20u/kg）静脉滴注，每日1-2次，出血控制后酌情减量，一般历时2-3天。（6）其它止血药：如止血酶、抗血纤溶芳酸、6氨基乙酸等，在上消化道出血时止血作用可疑。3.降低门脉压的药物：不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂征等所致大出血同样有效。主要药物有两类：（1）血管收缩剂：（a）血管加压素及其衍生物：垂体后叶素应用最普遍，可使肝、肠系膜及脾动脉收缩，降低门静脉压。用法：垂体后叶素以连续静脉滴注疗效为好，且副作用少。常用量为0.2u/min，无效时可增加至0.4-0.6u/min，止血后以0.1u/min维持12小时停药，剂量超过0.8u/min疗效不再增加，而副作用将增加。对曲张静脉破裂出血时止血率大多在50%-70%。应用时不必首次冲击剂量，静脉推注只有在无条件静脉滴注时应用，但肌肉注射无效。近年来有腹腔内注射报导，用10-20u溶于生理盐水20-40ml，腹腔内注射，必要时12小时后可重复一次。止血率达91.3%。血管加压素的衍生物有八肽加压素、糖加压素及三甘氨酰赖氨酸加压素等，作用时间长、止血率高、副作用少，可以选用。（b）生长抑素及其衍生物：常用的为人工合成药物奥曲肽（商品名善得定）。用法：先缓慢静脉注射100g，继之以25ug/h静脉滴注，持续24-48小时。必要时可酌情加量。治疗曲张静脉破裂出血，止血率达70%-80%。有应用垂体后叶素及三腔管压迫止血无效情况下使用本品获得及时止血的报道。对消化性溃疡及糜烂性胃炎出血，应用本品止血率达87%-100%。本品副作用少，偶有胃肠道反应、低血糖、心动过缓等。（2）血管扩张剂：降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。目前主要和缩血管药联合应用及止血后预防再出血。多数不主张大出血时单独应用扩血管药。（a）硝酸酯类：硝酸甘油可在静脉滴注垂体后叶素后或同时应用。其剂量为每15-30分钟舌下含，0.4～0.6mg或静脉滴注，10-40μg/min；若收缩压在14.7kPa以上，可每15分钟以40μg/min量递增，最大可增至400μg/min。另外，可选用硝普钠、硝酸异山梨醇等。（b）α受体阻滞剂：目前应用的有哌唑嗪、苯苄胺和酚妥拉明。后者最为常用，在静滴垂体后叶素，0.2-0.4u/min同时，静脉滴注酚妥拉明0.1-0.3mg/min，出血停后减量维持，止血12小时后停药。但二者半衰期均短，停药后门脉压易反跳，故需接着口服降低门脉压药物（如心痛定，10mg，每日3次口服）。有报道对曲张静脉破裂出血者止血率达91.6%。在应用垂体后叶素与酚妥拉明联合时，二药应分别装瓶，用三通管连接持续静脉滴注，分别调整滴速，以达到不出现血管加压素的副作用而又止血的目的。（c）钙通道阻滞剂：常用药物有硝苯吡啶、异搏定、脑益嗪、汉防己甲素等。在大出血停止后，选择其中之一长期口服，可预防曲张静脉破裂出血，其中尤以汉防己甲素疗效显著。用量分别为：硝苯吡啶20mg、异搏定40mg、脑益嗪50mg、汉防己甲素50mg，均为每日3次口服。此外β受体阻滞剂如心得安，长期服用可预防食道胃底静脉曲张破裂出血或反复出血，对门脉压较高而肝功能较好的病人，心得安是长期治疗的首选药物。一般从小剂量逐渐开始加量，用量必须充足，心率不宜少于60次/min。用药过程中切勿突然停药，以防门脉压高反跳出血。5-羟色胺阻滞剂如酮色林、利坦色林等以及血管紧张素转换酶抑制剂如疏甲丙脯酸等的疗效有待进一步观察。（四）内镜下治疗：1.内镜下喷洒止血剂：在内镜直视下对准出血病灶喷洒止血剂，如肾上腺素、凝血酶、立止血等，使局部粘膜血管强烈收缩，血流量减少，血栓形成。此法操作简便、安全。副作用少，适用于胃肠道粘膜糜烂、渗血、活检查后出血、溃疡出血等。2.食管静脉曲张的硬化剂治疗：注射方法有血管旁硬化法、血管内硬化法、血管旁加血管内联合硬化法。适应症；（1）食管静脉曲张破裂大出血；（2）既往曾接受分流术或脾切除术后再出血；（3）重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术；（4）食管静脉曲张破裂大出血，经三腔管、（或）加压素暂作止血后数小时，再加用硬化剂治疗。此法急诊止血疗效为75%～94%。并发症有出血、溃疡、穿孔、食管狭窄及胸骨后疼痛等，对穿刺点渗血可用镜身压迫或喷洒凝血酶来止血；注射后几日再出血，，常用止血夹子来控制出血。有研究证实，术前投用奥曲肽可明显减少食管曲张静脉硬化剂注射针孔出血等，能提高硬化剂注射的安全性。3.其它镜下止血法：电凝止血适用于喷射状出血、活动性渗血等。放置缝合夹子适于消化性溃疡、急性胃粘膜病变的出血等。而激光治疗可明显降低再出血率及急诊手术率。食管静脉曲张套扎疗法也是简单、安全、易行的止血方法；另外还有微波治疗等。（五）其它止血方法：1.动脉内灌注药物或栓塞剂：在选择性动脉造影基础上证实有持续出血，经动脉导管向动脉内输注垂体后叶素、去甲肾上腺素等血管收缩药，或自身血凝块、明胶海绵等栓塞剂，使出血的血管被堵塞而止血。本法适用于内科治疗无效、而不能耐受手术的动脉和毛细血管严重出血者，尤其是消化性溃疡和癌肿出血。2.经颈静脉肝内门腔分流术：（1）主要适应征：①晚期肝硬变合并门静脉高压症，反复发作危及生命的胃底、食管静脉曲张破裂大出血者；②反复注射静脉硬化剂治疗反应差者；③急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血患者经内科治疗包括三腔管气囊压迫止血及静脉内滴注垂体后叶素等措施，出血仍然不能停止者；④顽固性肝源性腹水患者。此方法初步临床结果令人鼓舞。（2）禁忌症：①不可纠正的凝血功能障碍，具有很高出血危险的患者；②肝性脑病，不能合作者；③活动性出血，收缩压不能持续在12.0kPa以上，或需药物才能维持者；④多脏器功能衰竭和/或败血症合并终末性消化道出血者；⑤对造影剂严重过敏者。3.组织粘合剂：食管静脉曲张患者常伴有胃底静脉曲张，后者出血时硬化剂治疗效差，并发症发生率高。组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血。有止血成功率达100%韵报道。4.三腔二囊管压迫止血：适应于门静脉压高引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者。此方法简便易行，止血有效率达40%～90%。（六）手术治疗：上消化道出血经非手术治疗止血后，择期手术最为理想。若被迫紧急手术，可能影响预后和增加死亡率。手术指征：1.大量出血者虽经上述治疗方法仍出血不止；2.出血量虽不大，但经长期保守治疗无效；3.过去有反复出血病史；4.溃疡病病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状；5.年龄在50岁以上或胃溃疡出血者。总之，凡出血来势凶猛，出血不止或不易止血者，应及早手术治疗。（一）引起上消化道出血的原因繁多，针对病因或原发病的治疗十分重要。（二）对非喷射性出血和非血管显露出血的溃疡病患者，内镜下止血与保守治疗（输血和抗溃疡）的疗效相似。药物止血多用静脉注射奥美拉唑或H2受体拮抗剂，前者效果更佳。在内镜止血成功之后，应立即抗溃疡治疗。食管静脉曲张出血，应用生长抑素，是一个安全有效的方法，可在硬化治疗前后，或在硬化治疗失败后应用。颈静脉肝内门腔分流术治疗食管静脉曲张出血，可用于出血急性期，并可作预防出血治疗。该法疗效可靠，对不能作手术者，或拟行肝移植者，均可先作此法治疗。（三）老年人上消化道出血死亡率明显高于青壮年，近年来，上消化道出血耐受性较差的高龄者在增加，因此对老年人上消化道出血治疗应注意：①对心脏供血不足的老年人，要输全血，保持血红蛋白不低于90-100g/L；②补充血容量时，注意避免肺水肿的发生；③应用垂体后叶素可使冠状动脉收缩，引起心绞痛，甚至心肌梗塞，要严格掌握适应症；④避免急诊手术。（四）食管、胃底静脉曲张破裂出血死亡率高，根据不同对象和不同时机采取上述方法联合治疗，可提高疗效。必要时手术治疗，以降低死亡率。（五）由于大出血而致周围循环衰竭休克的患者，除止血等治疗外，抗休克治疗甚为关键。黑便、吐血疗效评定标准：1.临床治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。2.显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血+，出血伴随症状有所改善。3.有效：一周内出血减少，大便颜色转黄，大便潜血由强阳性降为++，出血伴随症状略有改善。4.无效：经治一周，出血不止，或已转手术治疗。重度出血，经治24小时后无好转，出血伴随症状无改善。5.恶化：经治一周，重度出血经治24小时，出血加重，出血伴随症状加重。上消化道出血的病死率随出血病因和年龄而不同，失血时，老年人主要器官代偿功能较差，易致急性肾功能衰竭、肝功能不全、心血管功能减退等，同时老年人因动脉硬化止血困难，还夹杂各种慢性病，老年患者不能耐受较长时间而又无效的内科治疗是使病死率增高的重要因素。为此，迅速诊断、有效的治疗是取得较好预后的关键。中医称上消化道出血为吐血，认为其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆盈碗。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，亦称呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便或兼有呕血，故黑便之病名应包括上消化道出血在内。上消化道出血以呕血、黑粪为主要临床表现，属中医"呕血""便血（远血）"范畴。中医学对本病病因病机和治疗早有论述。如《素问・举痛论篇》中说："怒则气逆，甚则呕血。"《临证指南医案・吐血》云："酒热戕胃之类，皆能动火动血。"分别对情志过极，肝火犯胃，胃络损伤以及过食醇酒辛辣厚味而引起出血的病因病机做了论述。《金匮・惊悸吐衄下血胸满瘀血病》中记载："吐血不止者，柏叶汤主之。""下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。"其方剂至今仍为临床常用。中医学认为，本病多因胃中积热，或肝郁化火，热伤胃络所致，劳倦过度，脾胃受伤，气不摄血，因而呕血、便血；久病或热病之后，阴虚火旺，迫血妄行也可导致本病。主要病理基础是脉络损伤。主要病位在胃，涉及肝、脾。此病多急而变化亦快。因此，在治疗过程中必须分清标本缓急。一般来说，从邪正关系看，正气为本，邪气为标；脾胃气虚为本，邪热为标；因证关系上以固疾为本，血无所主为标。其治疗应按："急则治其标，缓则治其本"和"间者并行，甚者独行"的原则，宗"留得一分自家之血，减得一分上升之火"之旨。因火热炽盛者，以清热、降火、止血为先，健脾益气治本为后。若倾盆大吐，气随血脱，标本均急者，需标本兼治。呕血、黑粪是本病常见症状，临床尚伴有不同程度的阴阳、气血及脏腑功能失调的表现，故临证之时须权衡其主次、先后、轻重、缓急，而分别辨证，以指导治疗。（一）胃热壅盛：证候：吐血色红或紫暗，多夹杂食物残渣，脘腹胀满，甚则作痛，口臭，便秘或大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨析：胃中积热，失其和降，食不得化，故脘腹胀满，甚则作痛。热伤胃络，则吐血鲜红，或瘀结而成紫暗色。胃中食物不化，随呕吐而出，则夹杂食物残渣。血随糟粕而下，则大便色黑。舌红、苔黄腻、脉滑数为内有积热之象。（二）肝火犯胃：证候：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。舌质红绛，脉弦数。辨析：肝火横逆犯胃，胃络损伤则吐血。肝火上炎则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦，寐少梦多。舌红绛、脉弦数为肝火亢盛，耗伤胃阴之征。（三）气虚血溢：证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。辨析：脾虚气亏，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出血，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之象。（四）阴虚火旺：证候：吐血色红量多，脘腹痛，面色潮红，潮热，盗汗，咽干，心烦不寐，耳鸣，大便黑。舌红少苔，脉细数。辨析：阴虚火旺，损伤胃络，故呕血色红量多，大便黑，脘腹痛。阴虚致虚火外扰，则面色潮红、潮热、盗汗。阴虚津乏，不能上承，故咽干。热扰心神，则心烦不寐。肾阴亏则耳鸣。舌红少苔，脉细数为阴虚有热之象。呕血、便血若量较大，病急多变，可致气衰血脱，危及生命。故在急性出血期，应以止血为先，同时治疗变证，根据病情酌选简便实用之法。若出血量不多，以黑便为主，全身症状不甚明显，则以治原发病、治本为主，临证按照病因病机辨证论治。（一）急诊处理：1.止血：止血宜用疗效肯定，运用方便的中成药及专方、验方。如云南白药、大黄粉、血宁冲剂及紫地宁血散等口服，也可经胃管注入。紫地宁血散经胃管注入药效好，方法：本药120g溶于1500ml凉开水中，再放入冰箱冰至3℃-4℃，经胃管注入胃内500ml，协助患者转动体位，以便药液与胃各部分接触，随即抽出，用同量药液反复注入2-3次，最后再注入200ml保留胃内，每日1-3次，止血停止24小时后，拔出胃管改口服。本法对大出血效果迅速有效。紧急胃镜下止血，可找出出血灶，选用中药液对出血灶喷洒止血。如复方五倍子液（五倍子15g、诃子5g，煎煮30ml加明矾5g，煮沸过滤，留上清液加甘油3ml）经内窥镜注入4ml。2.急治变证：（1）气虚欲脱：气息短促，面色苍白，汗出肢冷，脉微细。可急给生脉注射液2～4ml、肌注，或人参10-15g煎100～200ml频服或灌服。（2）阳气暴脱：手足厥逆，头晕气短，冷汗淋漓，脉微。可急用参附注射液10～30ml，稀释后静滴；或用人参12g，制附子9g水煎服。（3）阴津大耗：倦怠汗多，气短，唇红口干，舌质红、脉虚弱。急给生脉注射液30～100ml加葡萄糖注射液静注或静滴；或生脉散（人参5g、麦冬10g、五味子3g）煎服。（二）辨证选方：1．胃热壅盛：治法：清胃泻火、化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散加减。大黄10g、黄连10g、黄芩15g、十灰散5g（冲服）。若胃气上逆而致恶心、呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降气。2．肝火犯胃：治法：泻肝清胃，降逆止血。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g，栀子10g，丹皮10g，黄芩15g，生地15g，白芍12g，夏枯草10g，茜草根10g，侧柏叶15g，旱莲草10g。胁痛，加郁金；嗳气频者，加沉香；吐酸者，合左金丸。3．气虚血溢：治法：健脾益气、补气摄血。方药：归脾汤加减。党参10g，白术10g，黄芪10g，茯苓10g，炒地榆10g，血余炭6g，白及10g，阿胶10g（烊化），炙甘草6g。4．阴虚火旺：洽法：滋阴降火，凉血止血。方药：茜根散加减。茜草根10g，阿胶10g（烊化），侧柏叶10g，生地15g，麦冬15g，旱莲草10g，茯苓12g，甘草6g。若有潮热者，加地骨皮、白薇、青蒿、鳖甲；盗汗明显者，加糯稻根、浮小麦、煅牡蛎；气虚者，合生脉散。（一）目前对本病西医治疗方法很多，对于非喷射状出血和非血管显露出血的溃疡病患者，奥美拉唑效果显著，H2受体拮抗剂亦可选用，以抑制胃酸、保护胃粘膜止血。对食管静脉曲张出血，生长抑素既可降低门脉压，又可抑制胃酸，安全有效。内镜下止血方法较多，应据具体情况选用。颈静脉肝内门腔分流术治疗食管静脉曲张出血，可用于出血急性期，并可作预防出血治疗。中药专方专药及中成药治疗本病效果较好，具有止血快、服药方便等优点，如紫地宁血散、云南白药及生大黄制剂等。（二）应用不同的给药途径，为治疗本病（特别是危重患者）提供新的手段，提高了抢救效果。对大出血病人常规留置胃管可以抽取胃内容物判定出血是否停止，提高止血药疗效，并减少口服药物时的不适感，另外还可补充营养以利康复。内镜下喷洒药物，可提高中西药物疗效，如用云南白药或白及胶剂混合氢氧化铝胶，可加速止血疗效；若为食管静脉曲张出血，可注入紫珠草煎剂（福建产）对止血有良效。静脉注射给药，如生大黄注射液、金不换注射液以及紫珠草静脉注射液等用于止血，生脉注射液、参附注射液用于治疗本病的变证等，方便实用。（三）该病大出血停止或恢复期，给予西药同时，根据病情给予中药及药膳调理等，能加快患者恢复，减少再出血。1.饮食细嚼慢咽，不食用对消化道粘膜有刺激性的食物。2.注意不使用或尽量避免使用有损胃肠道粘膜之药物，以防出血发生。彭勃：《中西医临床消化病学》，中国中医药出版社，1997，P224