食管裂孔疝

食管裂孔疝EsophagealhiatusherniaOesophagealhiatusherniaK44袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》管裂孔疝是指食管和胃连接部移行到横膈上方，或胃的一部分经横膈的食管裂孔，向上伸入纵隔腔而引起的胃肠道疾病，在膈疝中最为常见，约占膈疝70%左右。食管裂孔疝约占胃肠道症状就诊病人的5%～20%，女性略多于男性，其发病率随年龄增长而增多。有报告40岁以下的发生率约为9%，50岁以上达38%，而70岁以上高达69%。食管裂孔疝患者大多无任何症状，仅在钡餐造影时发现，部分病人可有明显症状，常见呕吐、吞咽困难、剑突下疼痛、上消化道出血等症状。食管裂孔疝的发生机制与其他疝的形成相似，主要原因是食管裂孔松弛增宽和腹内压力增高。食管裂孔增宽可以是先天性，但更多的是由于年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带松弛所引起。妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及剧烈咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发本病。此外，食管炎症、溃疡、肿瘤浸润及手术等引起的食管缩短也可造成食管裂孔疝。本病轻者一般预后良好，但巨大裂孔疝可导致疝嵌顿、扭转而出现组织坏死或大出血，或压迫心、肺等脏器出现危侯，预后不良。食管裂孔疝系腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，是各种膈疝中最常见者。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》在先天性食管裂孔缺陷，以及老年人结缔组织弹性减弱，韧带和肌膜松弛等基础上，导致腹内压增高的各种因素，如咳嗽、呕吐、便秘、肥胖、妊娠、腹水和腹内肿瘤等，均可将胃底或其他腹内脏器推至松弛的食管裂孔而诱发本病。LES必须位于膈下时才具有生理性括约肌功能而防止胃内容物的返流。食管裂孔疝发生后，LES疝入膈上，则将导致胃内容物返流，乃为本病产生临床症状的重要基础。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）食管裂孔疝患者可无症状或症状轻微，而且症状轻重与疝囊大小无关。（二）消化道症状：1.疼痛为最常见症状，在胸骨后或剑突下，为隐痛或钝痛，有的为牵拉痛或绞痛。2.反流性食管炎症状，如反酸、胸骨后烧灼感、梗塞感或吞咽困难等。3.胃溃疡的症状。4.进食易饱及上腹饱胀、欲吐不能。（三）贫血：可由于食管炎、食管溃疡引起少量的慢性出血，合并胃、十二指肠溃疡时可发生大量出血。（四）临床分型：1.滑动型：最常见，占75%-90%，表现为食管胃连接部通过食管裂孔向上疝入后纵隔，同时胃的上部也疝入。2.食管旁裂孔疝：约占5%-20%，表现为胃的一部分，常为活动度较大的胃体和胃窦部分，从食管左前方通过增宽的裂孔进入胸腔。3.混合型：占5%，既有食管胃连接部高于膈肌，又有胃底和大弯侧凸入胸腔。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）症状：食管裂孔疝无特异性临床表现，常因疝入胸腔的部分不同而有差异。临床上以疝入的解剖部位分为2类3型，即滑动型--食管与胃连接部在膈肌上；食管旁型--食管与胃连接部在膈肌下，但胃底部从食管下段旁侧疝入胸腔；混合型--上述两型兼而有之，即食管与胃连接部在膈上，而胃底和胃大弯侧又疝入胸腔。食管裂孔疝虽有上述分类与分型，但从临床症状上不易区别。其主要表现有：1．胸骨后烧灼感和反胃。为最常见的症状，尤其多见于滑动型食管裂孔疝。烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至强烈的灼痛，多位于胸骨后（中或下1/3）、剑突下或两季肋区。疼痛可扩散到背部、颈部、颌部、上胸、左肩及左臂。因症状多在饱食后0.5～1小时发生，故颇似心绞痛。但疼痛可伴嗳气或呃逆，平卧、弯腰、下蹲、咳嗽、饱食后用力进气等可诱发或加重，而站立、半卧位、散步、呕吐后可减轻，在1小时内也多自行缓解。反胃亦常见，且经常伴有胃灼热或疼痛，有时可反出未完全消化的食物，或酸水突然涌满口腔。临床观察到，疝囊的大小与症状不成比例，疝小者往往疼痛较重，而疝囊大者则很少剧痛。孕妇在妊娠后期有明显的中上腹烧灼感，也可能与本病有关。2．咽下困难。患者常于进食后有食物停滞在胸骨下段的感觉。伴发食管炎症、糜烂及溃疡者，则可能出现明显的咽下疼痛。咽下困难则多见于食管炎伴食管痉挛者，或食管炎并发瘢痕狭窄者和巨大食管旁疝压迫食管者，在进粗糙、过热或过冷的食物后发作。瘢痕狭窄所致者，咽下困难多呈持久性。3．上消化道出血。小量出血（粪便隐血阳性）及缺铁性贫血常见，多由食管炎、食管溃疡等并发症所致。疝嵌顿、扭转，以及合并胃、十二指肠溃疡者亦可发生大量出血。4．心脏症状。约有1/3的患者可有心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧束感等心脏症状，有时难与冠心病心肌梗塞、心绞痛鉴别。本病疼痛发生时可刺激迷走神经，反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血性改变，心脏虽无器质性病变，而临床表现酷似冠心病，称之食管--冠状动脉综合征。本病亦可诱发和加重心绞痛。5．其他症状。贲门部疝入食管裂孔可反向性地引起咽部异物感，巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵膈而产生气急、心悸、咳嗽、紫绀、肩痛和颈侧痛等症状。（二）体征：本病无并发症时通常无特殊体征，但巨大食管裂孔疝胸部可叩出规则鼓音区与浊音区。饮水后或振动时，胸部可听到肠鸣音及溅水声。有的病人在压胸骨时感胸骨后隐痛，或剑突下轻度压痛。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》1.反流性食管炎；2.上消化道出血；3.梗阻、坏死及穿孔；4.消化性溃疡；5.其他慢性胆囊炎、胆结石及肠憩室病等。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》本病可并发返流性食管炎、食管溃疡、食管狭窄、胃炎、胃扭转和绞窄、出血、穿孔及心肺功能障碍等。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）X线检查：可见在心脏的后方或心影两侧见到气液平面。钡餐检查可见食管胃连接部在膈肌上方。（二）内镜检查：1.滑动型的食管胃连接部上移，齿状缘不规则。2.可见胃内容物反流入食管，让病人作恶心动作时可见桔红色胃粘膜如核桃样疝入食管内。3.食管旁型裂孔疝可见胃粘膜疝囊随呼吸而膨胀和缩小。4.反流性食管炎的内镜表现。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》诊断食管裂孔疝的主要手段为：X线检查、内镜检查、食管运动试验、食管pH值测定等，但主要依赖X线检查，其他为辅助检查方法。巨大的或不可复性食管裂孔疝，在胸透或胸部平片中可在心脏的左后方见到含气的囊腔，站立位时囊腔内尚可见液平；如囊腔内不含气体时，则表现为左侧心膈角消失或模糊。吞钡检查时，疝囊内可见到胃粘膜影。可以此证实该囊腔为疝入胸腔的胃。（一）X线直接征象：1.膈上食管胃疝：食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹，是本病的一个重要征象。2.膈上疝囊（即胸内胃）：钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影。疝囊由食管胃环分成两部分，上部分为扩张的食管胃区，下部分为疝入纵膈的胃部分。3.疝囊内胃粘膜皱襞影：膈上出现粗大的胃粘膜影，并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。4.食管下端括约肌（LES）升高和收缩食管裂孔疝时，可能由于胃酸返流刺激食管下端，使之痉挛收缩，LES上移，并成为疝囊的上端。（二）X线间接征象：1.膈食管裂孔增宽（>2cm）。2.钡剂返流入膈上囊（>4cm宽）。3.食管胃角变钝。4.膈上3cm以上部位出现功能性收缩环。由于膈上疝囊并非固定存在，一次检查阴性尚不能除外本病。如临床症状可疑，并发生上述间接征象，则应定期检查。（三）内镜检查：食管胃连接处位于膈上，齿状缘不规则，且距门齿距离不足38cm，让被检查者恶心时，则可见桔红色胃粘膜如核桃样疝入食管内，同时可见返流食管炎的内镜表现，甚则可见食管溃疡。以上为滑动型食管裂孔疝的内镜表现。而食管旁裂孔疝可见疝囊腔随吸气时扩张，而呼气时缩小，因受胸腔影响，此点与正常胃呼气时扩张、吸气时缩小不同。（四）食管运动试验：此项试验可用于可疑性病例的辅助检查，常显示食管胃交接处压力随疝囊的滑动而波动，且测压管插入疝囊时显示压力升高平段，食管胃连接处长度增加。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）食管裂孔疝的诊断依据主要有胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔的临床表现。如胸骨后烧灼感和反胃，咽下困难、消化道出血及心脏症状等，可考虑本病的可能。（二）X线检查可对食管裂孔疝进行确诊。（三）目前，CT断层扫描对食管裂孔疝的诊断具体、准确。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》食管裂孔疝的临床表现有胸骨后烧灼感、呕吐、吞咽困难、胸痛等，宜与食管良性疾病相鉴别。食管裂孔与食管良性疾病鉴别诊断如下：（一）返流性食管炎：病理：食管下段括约肌功能失调；常见疼痛；有烧心感；间歇性吞咽困难；有返流；出血：少见；常见呕吐；常见溃疡；制酸药缓解；食管pH值：偏低4；X线钡剂检查：食管返流或运动异常；内镜检查：受压部位食管狭窄；（二）贲门失弛缓症：病理：食管神经肌肉功能障碍；不常见疼痛；无烧心感；间歇性吞咽困难；少见返流；无出血；多见呕吐；罕见溃疡；镇静剂缓解；食管pH值：正常；X线钡剂检查：食管弥漫性扩张；内镜检查：胃内容物返流；（三）食管贲门粘膜撕裂综合征：病理：食管贲门粘膜撕裂；疼痛不明显；无烧心感；无吞咽困难；少见返流；多见出血；罕见呕吐；少见溃疡；止吐药缓解；食管pH值：正常；X线钡剂检查：无意义；内镜检查：易通过食管下括约肌蠕动波减弱；（四）食管裂孔疝：病理：食管连接处位于膈上；疼痛常见；有烧心感；常有吞咽困难；有返流；有出血；多见呕吐；有溃疡；缓解方式：站立、起坐；食管pH值：正常或偏低；X线钡剂检查：食管胃连接处位于膈上可见疝囊；内镜检查：食管贲门交界处粘膜撕裂出血；（五）食管良性狭窄：病理：食管损伤致疤痕狭窄；疼痛少见；无烧心感；常有吞咽困难；无返流；少见出血；多见呕吐；有溃疡；无缓解方式；食管pH值：正常；X线钡剂检查：食管狭窄；内镜检查：Schatzki环位于膈上；（六）弥漫性食管痉挛：病理：食管节段性平滑肌痉挛；常见疼痛；无烧心感；间歇性吞咽困难；偶见返流；罕见出血；多见呕吐；无溃疡；抗胆碱能药缓解；食管pH值：正常；X线钡剂检查：食管节段性痉挛；内镜检查：食管狭窄；（七）食管外压迫综合征：病理：食管受外压迫致狭窄；有疼痛；无烧心感；持续性吞咽困难；无返流；偶见出血；多见呕吐；无溃疡；无缓解方式；食管pH值：正常；X线钡剂检查：食管外压迫性狭窄；内镜检查：食管节段性痉挛；（八）食管裂孔疝常见胸痛，易与心绞痛混淆，临床需注意鉴别。1.食管裂孔疝：发作诱因：饱餐、平卧、弯腰、负重；疼痛部位：胸骨下1/3；疼痛放射部位：左肩左臂外侧、大鱼际；疼痛性质：隐痛、绞痛、压迫感；心电图：正常或见食管-冠状动脉综合征图形；含服硝酸甘油缓解时间：超过5分钟；有吞咽困难；有烧心感；内镜检查：食管返流、食管炎；X线检查：可见疝囊、心影正常；2.心绞痛：发作诱因：体力活动、饱餐、激动；疼痛部位：胸骨中1/3、心前区；疼痛放射部位：左臂内侧、小鱼际；疼痛性质：绞痛、压榨感、窒息感、恐惧感；心电图：ST段低平，T波倒置；含服硝酸甘油缓解时间：短于5分钟；无吞咽困难；无烧心感；内镜检查：无阳性所见；X线检查：无疝囊、心影增大；袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）一般治疗：1.低脂肪、低胆固醇饮食，少吃多餐，禁烟、酒、咖啡等。2.避免弯腰，卧床时床头抬高20cm。3.肥胖时减轻体重，积极治疗咳嗽及便秘。（二）药物治疗：1.奥美拉唑20mg，每日1次。2.吗丁啉10mg，每日3次。（三）外科手术：对食管炎并发食管狭窄、顽固性反复出血、疝囊部溃疡久治不愈者，应考虑外科手术治疗。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）药物治疗：1．保护胃粘膜和抑制胃酸分泌：（1）氢氧化铝凝胶：中和胃酸、抑制胃蛋白酶的活性，并有保护食管粘膜作用。用量为每次10ml，每日3次，口服。（2）粘膜保护剂：硫糖铝片，本病在胃酸中水解后，以凝胶形式发挥作用成保护膜。饭后2～3小时服，每次1.0g，每日3次。（3）H2受体阻滞剂：通过抑制H2受体而减少胃酸分泌。西米替丁，每次200mg，每日3次口服。雷尼替丁，每次150mg，每日2次，口服。法莫替丁，每次20mg，每日2次口服。（4）质子泵抑制药：洛赛克，能特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。其对组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂不能抑制的由二丁基环腺苷酸引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用，尤其是减弱胃液对食管粘膜的作用较强。每次20mg，每晨口服一次，连服2～4周。2．增强LES功能和胃动力药物：胃复安，可加强胃及上部肠段的运动，增强食管扩约肌压力，每次10mg，每日3-4次，口服。多潘立酮，能促进胃排空，增强胃、十二指肠运动。增强食管蠕动和LES的张力，每次10mg，每日3～4次，口服。（二）手术治疗：严重食管炎并发食管狭窄、顽固性反复出血、疝囊溃疡久治不愈、巨大型裂孔疝造成心、肺压迫症、裂孔疝嵌顿等，宜考虑手术治疗。手术治疗虽可复位，但术后发生食管胃连接部功能障碍者达10%，而复发率可高达50%。因此，除嵌顿外，滑动型裂孔疝一般主张内科治疗。（三）治疗提示1．目前认为，对于食管裂孔疝无症状者，毋需治疗。2．调节饮食和体位，避免诱因；提高LES张力和治疗返流性炎症及应用粘膜保护剂，抑制胃酸分泌剂等，对食管裂孔疝的防治有重要作用。3．手术指征明显者可手术治疗，但复发率较高。10%术后者的食管胃连接部功能障碍，故须慎重。一般主张内科治疗。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》食管裂孔疝以脘部痞胀疼痛、呕吐等为主要表现的疝病类疾病。是胃肠道疾病中较常见的一种疾病，以胸骨后烧灼感、呕吐、吞咽困难、胸痛等为主要临床特征。属中医"呕吐"、"噎膈"、"胃痛"等范畴。祖国医学虽无食管裂孔疝的病名，但对其病因病机和治疗等很早即有类似的论述。如《素问・六元正纪大论篇》记载："木郁之发，民病胃脘当心而痛。""火郁之发，民病呕逆。"《素问・举痛论篇》中记载："寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。"刘元素认为："胃膈热甚则呕，火气炎上之象也。"（《素问玄机原病式・热类喘呕》）。中医学认为，本病常因忧思恚怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃气上逆；或酒食过多，积热伤阴，以致津伤血燥；或饮食不节，饥饱失常，脾胃受戕，久则脾胃虚弱，不能消化谷食，饮食停胃；或久病耗血，血瘀气滞，结于食道，使胃失和降，以致发生本病。临证治疗要根据证型，采用疏肝理气，滋阴养胃，活血祛瘀，温中健脾为要，但和胃降逆法贯穿治疗始终。膈疝是因痰气阻滞，胃失和降，进而使部分胃体逆入胸膈，壅塞气机。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）肝胃不和：证候：情志抑郁，胸胁窜痛，呕吐吞酸，吞咽不利，嗳气呃逆。舌质红，苔薄白或薄腻，脉弦。辨析：忧思恚怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机失于通降，故情志抑郁，呕吐吞酸，吞咽不利，嗳气呃逆。肝脉布于胁肋，故胸胁窜痛。舌质红，苔薄白，脉弦，均为气滞肝旺之征。食管裂孔疝多因肝气不疏，脾失健运，气结血滞所致。以肝胃不和最为多见。（二）热结津亏：证候：吞咽梗涩，口燥咽干，心窝部灼痛，呕吐，大便秘结。舌质红少津无苔，脉细弦。辨析：酒食过多，积热消阴，或热病耗伤阴津，以致津伤血燥，胃失濡润，难以和降，故吞咽梗涩，心窝部灼痛，呕吐。热邪内扰，液耗津伤，所以口燥咽干，大便秘结。舌质红少津无苔，脉弦细，亦属热结津亏之征。（三）瘀血积滞：证候：心窝部刺痛，痛有定处，食入即吐，心下灼热，吐血或便血，面色晦滞。舌质紫或边有瘀点，脉弦涩。辨析：久病耗血，血瘀气滞，结于食道，故心窝部刺痛，痛有定处，心下灼热。胃失和降，故食入即吐。瘀血阻络，血渗于外，则吐血、便血。面色晦滞，舌质紫或边有瘀点，脉弦涩，为瘀血积滞之征。（四）脾胃虚寒：证候：吞咽不利，朝食暮吐，吐后则爽，胃脘隐痛，得温则舒，神疲乏力，面色无华。舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨析：脾胃虚寒，虚气上逆，则吞咽不利，朝食暮吐。甚者生化之源不足，面色少华。阳气不振，失于温煦，故胃脘隐痛，得温则舒，神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细，为脾胃虚寒之证。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）食管癌：进行性吞咽困难、疼痛，消瘦明显，甚至呈恶病质。X线吞钡、食管镜检查及食管拉网细胞学检查可作鉴别诊断。（二）食管痹：间歇性吞下困难，胸骨后及胃脘部灼热感不明显，进热食或含硝酸甘油片后常可缓解。食管X线钡餐检查、乙酰甲胆碱试验、食管测压、食管内窥镜检查可鉴别诊断。（三）食管瘅：胸骨后烧灼不适或疼痛等与膈疝相似，服制酸剂可使症状缓解或消失。食管镜与活检、X线食管吞钡检查、食管滴酸试验、食管腔内测压、食管下段PH测定等可作鉴别诊断。（四）胸痹（心痛）：胸闷痛。心悸，脉参伍不调，心电图ST-T呈缺血性改变等与膈疝相似，但常无胸骨后及胃脘部灼热感，亦无明显反胃、泛酸现象，多有风眩、消渴等病史，心脏B超、血脂检测及冠状动脉造影学检查可作鉴别。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》本病治疗应以标本兼顾为要，治以疏肝健脾，养阴生津，活血化瘀，温中散寒等，但临床以肝胃不和多见，常治以疏肝健脾，和胃降逆为主。（一）肝胃不和：治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：柴胡疏肝散加味。柴胡12g，川芎10g，枳壳10g，陈皮12g，香附10g，赤芍10g，炙甘草3g，砂仁6g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔各10g。若疼痛较甚者，可加川楝子、玄胡理气止痛；若嗳气较频者，可加沉香、旋覆花以顺气降逆。（二）热结津亏：治法：滋阴养胃，降逆和胃。方药：麦门冬汤加减。太子参15g，麦冬15g，石斛10g，天花粉12g，生地12g，玉竹10g，半夏10g，芦根20g，大枣15g，甘草3g，粳米30g。如津伤过甚，则半夏宜轻用，并加知母、花粉、竹茹之类以生津养阴；若胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，可配用左金丸；若热结甚，大便不通，可加大黄甘草汤，但中病即止，以免伤津伐胃。（三）瘀血积滞：治法：活血祛瘀，和胃降浊。方药：膈下逐瘀汤加减。炒五灵脂10g，川芎12g，赤芍12g，丹皮10g，桃仁10g，红花10g，玄胡12g，香附10g，枳壳10g，乌药10g。呕吐，加旋覆花、半夏；便血，加地榆、三七；呕血，加白及、大黄。（四）脾胃虚寒：治法：温中健脾，和胃降逆。方药：十八味丁沉透膈散加减。丁香6g，沉香4g，砂仁6g，木香10g，白术15g，香附10g，厚朴6g，白豆蔻10g，神曲12g，半夏lOg，旋覆花10g，代赭石30g。呃逆，加柿蒂、生姜；腹泻，加乌药、炮姜；泛酸，加吴茱萸、瓦楞子；寒胜甚者，可加大建中汤或理中丸。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》目前对本病的治疗尚无特效方法，无明显症状和体征者，无须治疗。对于发生疝囊嵌顿者，应采用手术治疗；对于伴有返流性炎症者，宜用抗酸和保护粘膜制剂；对于LES低下者，可用增高LES张力的药物。中医对治疗本病有独特之处，对其并发症如返流、溃疡、出血的治疗有效。临床治疗食管裂孔疝，主要依据肝气郁结、横逆犯胃，致使胃失和降，故多治以柴胡疏肝散疏肝解郁，气通结散，肝气疏通则胃自和，临床常能获效。对于慢性食管裂孔疝的并发症，诸如返流，可重用旋覆花、代赭石，或选用旋覆代赭汤加乌贼骨、煅瓦楞以敛胃酸；对于烧灼痛可选加蒲公英、连翘、金铃子散；对于溃疡出血可选加生大黄、白及、三七、地榆等。食管裂孔疝经治后疝囊还纳复原正常位置后，仍需注意善后调护，应着重调理脾胃气机，以恢复食管裂孔周围组织的功能，改善松弛状态，达到巩固疗效的目的。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P203；彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》，中国中医药出版社，1997，P136；