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第十三章视神经及视路病

△1、熟悉视神经炎、视乳头水肿的临床表现及治疗原则；2、熟悉、了解视神经萎缩的病因、分类、临床表现特点；3、了解缺血性视神经病、视神经肿瘤的临床表现特点。☆4、熟悉眼外肌病、视神经及视路病的检查。

1、阐述球后视神经炎的诊断要点。2、阐述缺血性视神经病变的临床特点。3、鉴别视乳头炎、前部缺血性视神经病变和视盘水肿。

第十三章　视神经及视路疾病第一节　概述　　视神经是指由视盘（通常称视乳头）至视交叉的一段视觉神经，是视路的最前部分。视路（visualpathway）包括从视网膜光感受器至大脑枕叶皮质视觉中枢为止的整个视觉传导通路。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶皮质视觉中枢的神经传导通路。

第二节　视神经疾病　　每眼视神经约110万根轴索。　　常见的视神经疾病包括：炎症、水肿、缺血性疾病、萎缩及肿瘤等五种。一、视神经炎　　视神经是一种较广泛的名称，它泛指视神经的炎症、退变以及托髓鞘等疾病。（一）视乳头炎

　　视神经球内段，紧邻眼球后段。　　1、病因　　脑膜炎，肺炎，流行性感冒、葡萄膜炎，用目前的检查方法还不能查出病因。　　2、临床表现　　双眼突然发生视物模糊，一两天内视力严重障碍，甚至全无光觉，视力下降，眼球转动疼痛。　　眼部检查：双眼失明者瞳孔散大，直接及间接光反射均消失，视力严重障碍者，瞳孔的光反射明显减弱或迟钝。　　眼底检查：视乳头充血水肿，隆起程度通常不超过2～3D。　　视野检查：视野中心暗点，向心性缩小。　　3、治疗　　去除病因、大剂量皮质类固醇药物及大剂量维生素B，和血管扩张剂。

（二）球后视神经炎　　眶内段，管内段，视交叉前颅内段。　　1、临床表现　　眼球转动疼痛，视力下降，光反射消失，视野中心暗点，向心性缩小。通常眼底均正常，视乳头正常，可以形象的描述球后视神经炎是“病人看不见，医生查不出”。　　①急性球后视神经炎：视力迅速减退，数小时到数日内发生严重的视力障碍，重者全无光感。　　②慢性球后视神经炎：视力逐渐减退，视物不清，中心视野可查出相对性或绝对性中心暗点。　　2、病因　　①多发性硬化　　②维生素B族的缺乏　　③中毒　　④药物：乙胺丁醇、口服避孕药、奎宁

　　⑤全身感染性疾病　　⑥眼内疾病：葡萄膜炎　　⑦代谢性疾病　　3、治疗　　①去除病因　　②补充维生素B　　③急性病例使用皮质类固醇药物。二、前部缺血性视神经病变　　1、病因：全身大量失血，休克，青光眼　　2、临床表现：　　中年以后，视力降低，视乳头水肿，局限性颜色变淡区，与生理盲点相连的大片视野缺损，水平偏盲或垂直偏盲。　　3、治疗：　　大剂量皮质激素，血管扩张剂，维生素B。

　　视盘水肿（papilledema）是指视盘非炎症性的阻塞性水肿，通常没有明显的视功能障碍。四、视神经萎缩　　1、病因：严重视网膜、视神经疾病的最终结果。　　2、临床表现：　　视功能障碍，视力减退，视野缩小，光反射迟钝消失，视乳苍白。原发性视神经萎缩眼底检查：视乳头颜色灰白，边界整齐，生理凹陷稍大稍深，视野向心性缩小、中心暗点、双眼颞侧偏盲或同侧偏盲。继发性视乳头萎缩：视功能极差，全无光感。　　3、治疗：无任何治疗五、视神经肿瘤　　表现为眼球突出及视力丧失，视神经胶质瘤，多见10岁以内儿童；视神经脑膜瘤，30岁以上成人多见，女性多于男性。　　治疗：手术治疗。

第三节　视交叉及视交叉以上的视路病变一、视交叉病变　　1、病因　　最常见的病变为脑垂体肿瘤，其次则见于鞍结脑膜瘤。　　2、临床表现　　绝大多数脑垂体病人系因视力减退而首诊于眼科。　　早期仅有视力减退，无眼底改变，常误诊为球后视神经炎，晚期视乳头苍白。视颠倒偏盲→全盲；顺序为颞上→次颞下→鼻下→鼻上。　　脑垂体肿瘤引起的视交叉综合征除视力障碍、视野缺损及原发性视神经萎缩外，还伴有肥胖、性功能减退、男子无须、阳痿，女性月经失调等内分泌障碍的症状和体征。第三脑室肿瘤所引起的视交叉损害，多伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的表现。

　　3、治疗:　　①积极治疗原发疾病；　　②脑垂体肿瘤切除后，视功能常有惊人的恢复。第三脑室等肿瘤伴有颅内压增高者，如已有视乳头水肿以后发生的继发性视神经萎缩，其视功能预后多半不佳。二、视交叉以上的视路病变（一）视束病变：　　视束本身的病变较为少见，表现为病变对侧双眼同侧偏盲，偏盲性瞳孔强直，晚期也可能引起原发性视神经萎缩视神经萎缩。（二）外侧膝状体病变：　　外侧膝状体病变极为少见。视野缺损表现也为病灶对侧同侧偏盲，不伴有Wernicke偏盲性瞳孔强直，病变后期也可引起原发性视神经萎缩。（三）视放射病变：　　病灶对侧双眼同侧偏盲。内囊病灶对侧双眼对称的一致性同侧偏盲，颞叶病灶对侧双眼上象限同侧偏盲；优势半球受损者，可伴有视幻觉，顶叶病变，双眼下象限同侧偏盲；损害角回和缘上回，有失读和视觉性认识不能。