作者：郑恩兰，洛若愚，杨文武，张蔚，刘元姣
【关键词】妇科手术；输尿管；损伤
【摘要】目的探讨妇科手术中输尿管损伤的原因及防治措施。方法回顾性分析我院1980~2002年间妇科手术中11例患者输尿管损伤发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果22年间在妇科手术中发生输尿管损伤的患者（11例）占同期术者0.07%。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等病变造成盆腔粘连，巨大肿瘤压迫以及术中解剖关系不清时。其中9例于术中诊断、术中手术修补。另2例于术后第7天及第9天诊断，经二次手术修补。结论术中熟悉局部解剖关系，仔细解剖分离组织是预防妇科手术中输尿管损伤的关键，如发生损伤，应术中诊断、及时处理。
【关键词】妇科手术；输尿管；损伤
本文总结我院22年来15403例妇科手术中，发生输尿管损伤11例，现就其损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施讨论如下。
1临床资料
1.1一般资料
11例输尿管损伤均为开腹手术及单侧损伤，原发疾病、手术方式、损伤部位及处理，见表1。表1临床一般资料（略）
1.2损伤类型及损伤原因
损伤类型分为直接损伤、剥离缺血坏死及累及输尿管3型。其中6例为直接损伤［2例为术中完全切断，4例为术中分离粘连时剪伤］；2例为术中剥离缺血坏死（1例为术中分离粘连后发现输尿管局部薄弱，为预防术后尿瘘而行手术，1例为术中钳夹输尿管而引起局部缺血坏死）；3例为术中缝针误扎，累及输尿管。损伤原因：8例为分离炎症、肿瘤浸润及盆腔内膜异位症所造成的粘连时损伤；2例为术中损伤输尿管血运而造成输尿管局部坏死所致；1例为巨大阔韧带肌瘤使输尿管走行改变，术中引起误伤。
1.3损伤后处理
本组8例损伤位于子宫动静脉及骶韧带处，6例术中发现并及时行输尿管膀胱吻合术，1例术后发现阴道排液较多，1例术后出现持续
低热、腹胀、腹泻、腰酸、
腰痛，肾区有叩击痛，经膀胱镜及静脉肾盂造影确诊后，抗炎治疗3个月后行输尿管瘘口切除及输尿管膀胱吻合术；3例高位损伤位于骨盆漏斗韧带处，术中发现及时行输尿管端端吻合术，并留置支架。
1.4结果
所有患者术后留置导尿管14天，同时给予抗生素治疗；术后恢复良好，均痊愈出院，1年后复查无异常。
2讨论
妇科手术中输尿管损伤的发生率国内及国外报道均在0.5%~1%［1］，虽然发生率比较低，但若处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术的可能，故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织粘连的情况，使解剖关系不清，或是由于巨大肿瘤压迫使输尿管走行改变。所以，术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚地暴露于手术野中。
2.1输尿管损伤易发生的部位
输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时，或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括：（1）骨盆漏斗韧带处，行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢血管时，因输尿管跨越髂内外动脉，分离组织不清时易误伤或误扎；（2）子宫动脉跨越输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，较偏外侧，或血管钳、线结滑脱大出血时盲目钳夹，缝扎损伤输尿管；（3）子宫骶韧带处，因输尿管走行于骶韧带外侧，若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，在处理骶韧带时可致损伤；（4）输尿管走行的其他部位，盆腔广泛粘连、阔韧带肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤输尿管［2］。
2.2输尿管损伤诊断
如术中损伤多能立即察觉，因输尿管管壁较血管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时为韧性滑动的索条感，不难辨别，或见输尿管行走区渗液。辨别有困难时可沿输尿管走行寻找，必要时可逆行插管证实。对于术中未发现的输尿管损伤，如术后立即出现无尿，可能双侧输尿管同时损伤；如术后阴道有液体流出，可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内注入美蓝液，若阴道有美蓝液流出，可能为膀胱损伤造成的
膀胱阴道瘘，如无美蓝液流出，而静脉注入靛胭脂，阴道漏液蓝染，可确诊为输尿管损伤。如结扎或缝扎导致一侧
输尿管梗阻时，引起患侧腰痛、肾区叩击痛及肾积水。本组11例中，9例在术中发现上述情况，输尿管被切断。如果输尿管扩张，张力低蠕动无力，可能是误伤了营养血管及支配输尿管的神经，最终导致输尿管缺血坏死，形成输尿管漏，输尿管缺血坏死引起的尿瘘，一般发生于术后1周左右，如尿液经阴道断残端流出，患者除感阴道排出物较多外无其他不适；若尿液潴留在腹膜后可引起术后持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛、肾区有叩击痛等。本组2例由于此种情况于术后第8天左右出现输尿管阴道瘘。
2.3输尿管损伤处理
对于术中发现的输尿管损伤，如部位高，断端血运良好，局部无感染迹象，可采取输尿管端端吻合术，并置入输尿管支架。关于输尿管支架放置的时间，目前使用的是输尿管Double-J支架，可放置3~6个月后在膀胱镜下取出，可促进局部组织愈合并可预防局部狭窄［3］。对于输尿管下段损伤可施行输尿管膀胱吻合术。对于术后近期确诊的输尿管损伤，应立即行膀胱镜检查以确定损伤的位置及大小，并可尝试在膀胱镜下在瘘孔水平以上置入一输尿管支架以促进自然愈合，不成功者，宜等术后3个月，待瘢痕形成期过后再开腹手术修补。
2.4输尿管损伤的预防
只要能掌握正确的操作方法，考虑到复杂情况，并做好处理异常情况的准备，熟练掌握女性盆腔解剖结构，一般都能避免损伤输尿管。（1）骨盆漏斗韧带处损伤的预防，在较大的子宫附件炎性肿块、内异症等与盆腔侧壁粘连，辨不清组织关系时，骨盆漏斗韧带不能断扎，可先切除子宫，然后再行附件肿块切除；若不能分离出输尿管时，可保留部分组织让其粘于输尿管上；亦可从髂血管处进入骨盆侧壁寻找输尿管，明确其走行，高位结扎卵巢血管；（2）子宫动脉交叉处损伤的预防，钳夹主韧带时应紧靠宫颈或在宫颈筋膜内钳夹，如遇宫颈肌瘤、宫颈肥大、盆腔炎等，使输尿管接近宫颈，可将肌瘤剜出后再切断子宫动脉；（3）子宫骶韧带处损伤的预防，在施行子宫次根治术或根治术时，钳夹骶韧带时应充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管，以防损伤；如盆腔肿块与后腹膜粘连，无法直接暴露时，切忌锐性分离，可用手指在两者间钝性剥离；（4）减少输尿管
血运障碍，术中尽量保留输尿管外膜，以确保其血供，如在子宫根治术中，应在输尿管内侧而非髂内动脉处切断子宫动脉，保证子宫动脉输尿管支的血供；术
