医源性输尿管损伤16例临床分析

作者：郭昭辉,张英杰作者单位：（1.洛阳市第一人民医院洛龙医院泌尿外科，河南洛阳471023；2.新乡医学院第一附属医院泌尿外科,河南卫辉453100）

【摘要】　　目的探讨医源性输尿管损伤的原因、治疗和预防措施。方法3例行双J管保守治疗，5例行输尿管端端吻合术，6例行输尿管膀胱再植术，1例行膀胱壁瓣输尿管吻合术，1例行肾切除术。结果除1例输尿管上段长段缺损手术失败后行肾切除外，其余15例均痊愈。结论术前、术中了解与熟知输尿管的解剖位置，细致、规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键，医源性输尿管损伤一旦确诊，应及早处理。

【关键词】输尿管；损伤；医源性；治疗

　　在盆腔、下腹部或妇科手术中，输尿管损伤时有发生。如能早期发现，及时处理，效果较好；延期发现，可发生尿瘘、感染或肾功能损害，处理较棘手，给患者造成更大痛苦。洛阳市第一人民医院洛龙医院2002年10月至2007年10月收治医源性输尿管损伤16例，报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组16例医源性输尿管损伤，男3例，女13例，年龄25～56岁，平均（37.0±0.4）岁；其中左侧11例，右侧5例；损伤部位：上段1例，中段损伤5例，下段损伤10例。5例手术中发现，10例术后住院期间发现，1例出院后发现。损伤原因：全结肠切除术及直肠癌手术损伤各1例，子宫全切除术损伤6例，子宫次全切除术损伤3例，输尿管镜检损伤2例（导丝纠缠致黏膜撕裂及导丝刺破），逆行输尿管插管损伤2例，输尿管套石术损伤1例。损伤类型：部分断裂3例，完全断裂6例，部分结扎5例，双侧完全结扎2例。

　　1.2治疗方法及结果

　　逆行插管双J管保守治疗3例，输尿管端端吻合术5例，输尿管膀胱再植术6例，膀胱瓣输尿管吻合术1例，肾切除术1例。1例右侧输尿管上段断裂且长段缺损，立即行肾穿刺造瘘，3月后行回肠代输尿管失败，后行右肾切除；5例输尿管中段损伤患者，术中发现的3例即行输尿管端端吻合术，2例术后发现者，1例行输尿管端端吻合术，1例置双J管，均治愈；10例输尿管下段损伤中，2例置双J管成功并治愈，2例双侧损伤、结扎者，急诊手术去除缝线，1例行端端吻合术，1例行输尿管膀胱再植术后治愈；5例近期行输尿管膀胱再植术（最长距上次手术时间为25d），1例3月行膀胱壁瓣输尿管吻合术后获得成功。

　　2.1医源性输尿管损伤的原因

　　输尿管位于腹膜后间隙，周围有良好的保护并有相当的活动范围，钝性腹部损伤很少累及输尿管，输尿管损伤多见于医源性损伤，以盆腔、下腹部、后腹膜各种手术时损伤的发生率最高。子宫切除术时误切或误扎致输尿管损伤的常见原因有：（1）切断或缝扎子宫阔韧带或卵巢悬韧带时；（2）子宫颈旁切断或缝扎子宫主韧带或子宫骶骨韧带时；（3）肿瘤或其他病变造成输尿管移位，解剖发生变异时仍按常规步骤手术时；（4）处理阴道断端或剥离膀胱不充分，过早钳夹阴道；（5）子宫主韧带及其附近出血或阴道断端两侧角附近出血难以控制时盲目止血；（6）根治性子宫切除术中，广泛清扫髂血管及输尿管周围淋巴结时连同输尿管鞘完全剥脱，严重破坏了盆腔输尿管的血液循环，造成输尿管血性坏死［1］。腹部外科手术合并输尿管损伤，以经腹会阴直肠癌根治术最为多见，如术者解剖知识不熟或肿瘤有浸润或转移，可能在以下情况导致输尿管损伤：（1）游离降结肠及乙状结肠剪开其两侧腹膜时，可误伤其深面的输尿管;（2）结扎肠系膜下动脉时，可将其深面伴行的输尿管一并切断结扎；（3）钳夹切断直肠侧副韧带时一并钳夹切断；（4）分离至直肠膀胱窝（或直肠子宫窝）附近、输尿管和输精管交叉处及骶骨岬部时，易损伤输尿管；（5）游离输尿管过长，影响其血供时，可发生缺血性坏死。泌尿外科手术如输尿管镜检，逆行输尿管插管，输尿管套石术等也可损伤输尿管，其原因有：（1）输尿管下段扭曲，狭窄或变异［2］；（2）取石时越过结石梗阻部位时有困难而勉强通过；（3）短时期内反复多次行输尿管插管；（4）插管时不仔细或用力过大；（5）注入造影剂时压力过高。

　　2.2医源性输尿管损伤的诊断

　　若术中发现术野有较多渗液，或见到扩张的输尿管近端应考虑是否损伤输尿管，常用方法是：静脉注入40mg靛胭脂，10min之内术野出现浅蓝色液体即可判定；对术后长期原因不明的持续发热、腰部胀疼或发现腰部切口漏尿以及合并阴道漏者，不应认为是术后反应，应首先考虑到输尿管损伤的可能。医源性输尿管损伤约2/3术中未能及时发现，术后由于尿外渗、肾积水、腹腔内、腹膜外或阴道内有否漏尿来判断。单侧损伤：（1）无尿漏的隐匿性损伤，可无症状，亦可出现一侧腰部胀痛，或同时伴有低热、同侧下腹痛、肌紧张、局限性压痛；或寒战、高热、盆腔或腰部包块；或高血压、尿素氮、肌酐升高等。一旦出现血尿，则要高度怀疑输尿管损伤；（2）输尿管瘘。妇科手术输尿管损伤可出现输尿管阴道瘘，少数为输尿管腹膜瘘及输尿管腹膜后瘘。术中或术后一段时间，伤口或阴道出现渗液，静脉注入靛胭脂，如渗液为蓝色，即可证明损伤。双侧损伤：（1）无尿瘘者表现为术后无尿；（2）尿瘘与单侧者相同，最终可发展成输尿管梗阻，导致无尿及尿毒症。尿瘘常以2种形式出现：一为急性尿瘘或尿外渗，往往发生在损伤后即时或数天内出现伤口漏尿，腹腔积水或假性尿囊肿而形成局部肿块。二为慢性尿瘘，最为常见的是输尿管阴道瘘，常发生在损伤后1～3周，是由于损伤局部慢性缺血坏死继发破裂所致。同位素肾图则表现为排泄迟缓或梗阻性曲线。静脉肾盂造影可显示造影剂外溢及/或肾盂扩张积水，并可见输尿管扭曲、狭窄或成角；完全结扎者，输尿管不显影及肾盂显影不良或不显影。静脉肾盂造影则可见梗阻上端造影剂外溢出输尿管外，同时如作B超或CT可提示患侧肾或输尿管积水。

　　2.3医源性输尿管损伤的治疗

　　治疗原则是保护肾功能，恢复输尿管的连续性和完整性，并根据不同情况选择不同的治疗方案。首先是手术时机的掌握：（1）术中发现损伤后，应立即修复［3］；（2）急性损伤在明确诊断后应于术后48h内积极手术，修复的成功率较高；（3）对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术治疗，临床上有不同的观点。主张延迟者认为［4］，手术太早，由尿外渗引起的组织充血、水肿等炎症的反应没有完全消失，输尿管修复能力差，易导致手术失败，应该待术后3个月后再行修复术。作者认为对中下段损伤早期手术为好，因为：（1）术中虽然组织水肿明显，但解剖较易，术后效果满意，本组15例全部治愈；（2）可缩短住院时间，减少患者漏尿、带管引流之苦，降低医疗费用，早日化解医患纠纷；（3）可降低肾积水甚至肾功能丧失的风险。

　　2.4医源性输尿管损伤的预防