颅骨牵引配合手法复位治疗颈椎骨折脱位伴小关节绞锁

哈尔滨医科大学附属二院脊柱外科姜永庆董大明 王岩松

摘要：[目的]探讨并评估在颈椎骨折脱位伴关节突绞锁时的疗法。[方法]对21例创伤性颈椎骨折脱位伴关节突绞锁的患者先行早期持续闭合颅骨牵引复位，复位成功后维持颅骨牵引，择期行颈前路或颈前后路联合手术。9例患者于复位成功后再次行MRI检查。[结果]治疗前MRI.显示分别有8例和5例患者存在脱位节段的椎间盘突出和损坏，21例患者均闭合复位成功且无神经功能恶化。复位成功后MRI扫描示：6例椎间盘突出中有2例自动回纳，4例不变：3例椎间盘损坏中有2例不变，另1例变为椎间盘突出。[结论]对颈椎骨折脱位伴关节突交锁行早期持续闭合颅骨牵引复位，是一种有效的治疗方法，值得推广。

关键词：小关节绞锁、颈椎骨折、治疗

第一作者简介：男（1971-）主治医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科。电话：13946031760E-mail:jyq71@126.com

颈椎骨折脱位是临床常见的严重创伤，病人常常出现四肢瘫痪，甚至死亡。治疗的目的主要在于恢复颈椎的解剖顺序、颈椎管的解剖容积，使脱位颈椎获得稳定性，保留残存的神经功能，阻断脊髓继发性损伤的恶性循环，渴望促进神经功能的恢复。合并关节突绞锁、骨折的颈椎骨折、脱位一般在II度以上，脊髓和神经根被卡压在下位椎体的上缘与上位椎体的下关节突和椎板下缘之间，损伤较一般颈椎脱位严重。复位的难点在于跳越、绞锁、骨折的关节突，以往采取颅骨牵引闭合复位，牵引重量大，复位难度大，时间长，且有合并脊髓牵拉伤的危险，尤其在脊髓水肿的急性期，病人呼吸功能不好的情况下闭合牵引复位有相当的风险。一些病例虽经牵引亦未复位，延误了治疗时间，甚至在脱位状态下原位植骨融合以获得稳定性。这些都不符合治疗颈椎骨折脱位及急性脊髓损伤的科学理念。通过本组病例探索早期颅骨牵引配合手法复位治疗颈椎骨折小关节绞锁的方法，旨在解决由于关节突绞锁、骨折而使颈椎脱位难以复位的问题。

一、一般资料

我科自2003年1月～2007年1月共收治合并关节突绞锁、骨折的颈椎骨折、脱位病人21例，男12例，女9例;均为屈曲压缩性暴力，脱位均为II度以上。就诊时间最短1小时,最长4天，平均6.5天。1例为C5-6；C6-7两个节段左侧单关节绞锁，其余均为双侧一个节段。C5-6节段最多，11例，占52.38%;C6-7节段4例，占19.04%;C4-5节段最少，3例，占14.28%。C3-4节段3例，占14.28%。2例合并二关节突骨折，1例合并二椎体的压缩性骨折。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。

21例患者在生命体征稳定并完成影像学检查（X线片、MRI/CT）后被送入治疗室。损伤至开始牵引复位的间隔平均为10h（3~24h）。局麻下置入颅骨牵引，牵引复位前完成并记录ASIA神经功能评级（对ASIA评级为C级和D级的患者立即给大剂量甲基强的松龙冲击治疗）。持续闭合牵引并动态检查神经功能。C型臂X线透视机监视复位情况。牵引复位过程中患者处于清醒状态下。开始的牵引重量从平均每个椎体1.5kg起，逐渐加大重量。若牵引中出现神经根刺激症状则立即减轻重量并调整颈部位置。平均牵引重量为19kg（11~35kg），平均牵引时间为46min（20~110min）。牵引到两关节突顶点对齐时，可以在C臂机的监视下术者一手牵引颅骨牵引，另一手向上顶着骨折脱位的下一位椎体，颅骨牵引的手向上后牵引。可以复位成功时可以听到弹响。复位成功后维持牵引重录为3~4kg。择期根据情况选择不同的手术[1、2、3]。典型病例如图1、2（颈椎6-7骨折脱位伴有小关节绞索复位前和复位后）

图1复位前        图2复位后

治疗前MRI显示分别有8例、5例病人存在脱位节段的椎间盘突出和损坏：ASIA神经功能评级分别为：C级9例，D级6例，E级6例复位成功后无1例出现神经功能恶化复位过程中及复位后会有一过性或暂时性的神经根刺激症状复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样：3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出择期内固定融合术后ASIA神经功能评级有不同程度的提高（9例C级中有7例变为D级，另2例变为E级：6例D级中有3例变为E级，另3例仍为D级）。

颈椎的小关节突关节面平坦，且与水平面呈45度交角，这种结构形式易遭受屈曲暴力造成脱位，颈椎间盘不同于腰椎间盘，呈“新月”状，前方较厚，在后方仅薄层垂自走向的纤维，后纵韧带细而坚韧与椎体上下缘紧密连接，下颈椎双侧关节突脱位均为屈曲损伤，且椎体向前移位至少1/2,在过度屈曲暴力下，损伤平面活动单位大多数结构包括后方韧带，后纵韧带及椎间盘纤维环等均遭撕裂，前纵韧带常常是仅有剩余的完整结构[4]此类损伤极不稳定，同时椎间盘及髓核向后方突入椎管，Bemardo[5]报道下颈椎双侧小关节脱位60%并发有椎间盘突出，本组行MRI检查21例患者中69.2%并发有椎间盘突出。

正确的复位体位十分重要，否则不但不能达到复位目的，还有可能加重脊髓损伤。颈椎屈曲位时，椎管矢状径有所增大，硬脊膜的矢状径也较颈过伸时增大两三毫米，而脊髓本身较颈椎过伸时为薄。因此应保持颈中立位至略屈曲位行纵向牵引，不易加重脊髓损伤，同时颈略屈曲位也有利于绞锁的小关节突牵开、复位。至于屈曲角度需根据复位过程中透视或拍X射线片所示错位小关突情况调整，一般在20度左右。C臂机监视下快速颅骨牵引复位较其他方法有明显的优越性，可在较短的时间内使脱位的颈椎小关节突复位，尽快解除椎板和脱位间隙下位椎体后缘对脊髓的压迫，为神经功能恢复提供条件。复位在透视监测下进行，可防止过度牵引，并能及时监测复位情况，减少复位过程中脊髓损伤的危险。另外，保持患者清醒的神志，注意随时询问患者牵引后的不适症状，可以降低复位过程的风险。

牵引重量与复位成功率直接相关，牵引重量过小，会显著隆低复位成功率[6]。但颅骨牵引重量的安全上限，目前还没有定论，国内学者大多认为牵引重量不应超过10-15kg，而国外学者报道18-20kg是较为安全的牵引重量上限，不会造成脊髓的牵张性损伤。

颈椎双侧关节突关节脱位常常合并脊髓损伤，治疗要求早期复位，尽快缩短脊髓受压时间，减少继发性损害，为神经功能的恢复创造条件，既往的复位方法人体可分为两类，即切开复位和闭合复位，后者一又包括徒手复位和颅骨牵引复位切开复位因受客观条件的限制，往往不能马上实施且存在手术感染等并发症而徒手复位牵引力量小，方向、旋转力度难以掌握，易加重脊髓损伤，故大多数学者认为颅骨牵引应是首选的方法，然而单纯的颅骨牵引复位往往需很长时间，成功率较低[7]，这是因为其仅有纵向牵开力量:，虽能使绞锁的关节突牵开，但缺乏旋转复位的力量，而手法复位虽有旋转复位力，但纵向牵引力量不足因此，我们设想把颅环牵引和手法有机地结合起来，可以相互取长补短，大大提高复位的成功率临床实践证明，我们的设想是切实可行且行之有效的。颈椎骨折脱位伴有小关节绞索的颅骨牵引成功率较低，虽然大多数都经过颅骨牵引，但是复位成功的也很少，我们的方法改变了以往的方法，经过颅骨牵引后在配合手法复位，增加了复位成功的概率，缩短了牵引的时间，提高了病人神经功能恢复的级别。

关于神经并发症的发生率，文献中未见明确报道。本组病例中仅1例在一侧复位而过伸过程中出现神经症状加重，经手术复位后恢复满意。我们同意郝定均[8]的观点：颈椎脱位复位后继发截瘫是因为手法复位不当，颅骨牵引过重，牵引时间过长及方向不正确，复位后椎间盘突出或硬膜前血肿压迫等造成的。只要正确施行颅骨牵引，采取稳妥正确的手法，由有经验的医师操作，减少并发症是可以避兔的。

①必需有床边X线机监视卜进行，及时摄片复查，防止过度牵引。这是木方法治疗的关键。②牵引过程中应逐渐增加重量，且严密观察，如果出现神经刺激症，即调整牵引重量和方向或终止牵引，本组有一例，牵引过程中双上肢麻痛加剧，及时改为手术切开复位。③复位后处理。不论单侧或双侧小关节突交锁，一旦复位成功，即取颈过伸位，维持颅骨牵引3-4kg。牵引4～6周后改用头颈胸石君或支具固定。不全瘫者，如神经功能无继续改善，可行前路减压植骨融合，以期获得神经功能的最大改善。④若迟迟不能复位，通常提示存在一些机械阻碍因素如软组织，小骨片等，在这种情况下不宜再增加牵引重量,应停止闭合复位，改为手术复位，并备气管切开包，以便随时人工支持呼吸功能。

参   考  文    献

1.全仁夫,胡文岳,孙观荣等.上颈椎疾患的后路手术治疗.中国骨与关节损伤,2006,21（2）:83

2.王长峰,贾连顺,胡玉华等.严重下颈椎骨折脱位的外科处理（附21例报告）.中国骨与关节损伤,2006,21（5）:332

3.李印良,李鑫,尹航等.下颈椎骨折脱位治疗方法的选择.中国骨与关节损伤,2007,22（1）:61

4.PaulAAnderson.Lowercervicalspineinjuries BruceDBrownedSkeletalTrauma Seconded.Beijing Science Press2001:912一913.