>>2008>>正文青少年特发性
脊柱侧凸的分型与治疗
作者：邱贵兴来源：北京协和医院骨科时间：2008-11-19
由于AIS是三维
脊柱畸形，在脊柱侧凸手术治疗中不能仅满足于冠状面畸形的的矫正，应同时重视矢状面及旋转畸形的矫正，尽可能使畸形得到三维矫正。因此，矫形手术非常复杂，尤其是选择手术入路和决定融合范围非常困难。许多病人由于融合范围的错误，导致术后畸形加重或产生了新的畸形。其原因在于
特发性脊柱侧凸具有多种不同的表现类型，而每个类型的侧凸均有不同的特点，手术治疗的方法和融合范围也完全不同。因此，如何对AIS进行合理的分型从而正确确定手术方法和融合范围对手术治疗非常关键，并将直接关系到手术治疗的效果。长期以来，国内外学者在特发性脊柱侧凸分型方面进行了大量研究。但许多分型仅根据侧凸的形态来划分，只是为特发性脊柱侧凸的研究提供了数据库，并没有与手术治疗的具体选择结合起来，因此，没有临床手术指导价值。1983年，King等[3]复习了405例特发性
胸椎侧凸，并依据侧凸的部位、顶椎、侧凸严重程度和柔韧性等对主胸弯进行分型，并在每一分型中都规定了具体的融合范围，King分型共分V型。I型：胸弯和腰弯，腰弯>胸弯，腰弯柔韧性小，一般融合胸弯和腰弯直至尾端稳定椎，但一般不低于L4；II型：胸弯和腰弯，胸弯>腰弯，腰弯较柔韧，可行选择性胸弯融合至稳定椎；III型：单胸弯，仅需融合胸弯至稳定椎；IV型：长胸弯，L4倾斜并位于主弯内，需融合胸弯至稳定椎；V型：结构性双胸弯，T1倾斜于上胸弯的凹侧，上胸弯常为结构性，需融合上下两个胸弯，下端至稳定椎。King分型主要以胸弯为主进行分型，是一种冠状面分型，比较简单，便于记忆和理解，它第一次将分型同具体的融合范围结合起来。King分型提出后，在世界范围内得到了广泛的应用，在采用Harrington器械矫形时代，King分型一度成为特发性脊柱侧凸分型的金标准。但应用至今发现其存在较多问题：首先，King分型不全面，未将腰弯、胸腰弯及三弯包括在内，临床应用有其局限性；其次，King分型是根据侧凸的冠状面畸形和使用Harrington器械矫形结果的分析而得出的，没有考虑到矢状面和水平面的畸形，不能正确反映IS的三维畸形，而且不完全适用于三维矫形的CD系统及其衍生出来的节段性脊柱内固定系统。用于指导三维矫形方案时，出现了一些问题，最多的是KingII型脊柱侧凸选择性胸弯融合后的术后失代偿[4,5]；最后，根据Lenke等的研究,King分型结果在不同外科医生组间及组内的差异很大，可信度和可重复性欠佳，不是一种足够客观的分型方法[6]。2001年，Lenke等[7]提出了一种新的分型方法，被称为Lenke分型，其分型的基础是根据侧弯是否为结构性弯，Lenke将结构性弯定义为冠状面上Bending像Cobb角≥25°，矢状面上胸椎后凸（T2－T5）≥20°或胸腰椎后凸（T10－L2）≥20°。该分型由三部分构成：侧凸类型（分为1-6型）、根据腰弯顶椎与骶骨中线（CSVL）的位置关系制定的腰弯修正型（A、B、C）及胸椎矢状面修正型（－、N、＋）。理论上，该分型共有42种类型。Lenke分型规定了每一分型的手术入路和融合范围，即结构性弯均应融合，但未提及具体的融合节段，对于非结构性弯何时需要融合也无明确规定。Lenke分型较过去的分型更为全面，基本上包括了所有常见的侧凸类型，Lenke分型考虑了侧凸的冠状面和矢状面畸形，但仍未考虑侧凸在轴状面上的畸形。该分型比较繁琐，在实际操作时有一定难度。Ogon等[8]认为Lenke分型在确认上胸弯和腰弯的分型上比较困难，从而导致整体分型一致性下降。Richards等[9]的研究也表明Lenke分型观察者间和观察者内的一致性并不优于King分型。另外，胸腰弯和腰弯的柔韧性比上胸弯和主胸弯好，因此对上胸弯、主胸弯、胸腰弯和腰弯等不同部位的侧凸均采用以冠状面凸侧Bending像X线片上Cobb角≥25°作为结构性侧凸的标准并不合适。另外，学术界对如何界定一个侧凸是否是结构性侧凸争议很大，因此按照结构性侧凸来选择手术融合范围在临床实际应用中必然存在争议，临床医生依照该分型决定的手术路径和融合范围分歧也较大。鉴于AIS分型对手术方案选择的重大指导意义，北京协和医院邱贵兴教授等对此问题进行了长期的深入研究。1997～2001年，受卫生部临床学科重点项目资助，邱贵兴教授对该院1983年2月～2001年1月间收治的1245例脊柱侧凸患者，进行了全面系统地随访和总结分析，其中有详细完整随访资料（包括术前站立正、侧位相及仰卧位Bending相）的手术治疗的特发性脊柱侧凸427例，根据对此427例患者影像学资料的测量，确定侧凸的Cobb角、柔韧性、旋转度、稳定椎以及有无胸腰段后凸，通过对这些数据及相应临床资料的详细分析，并结合目前国际上现有的AIS分型系统，邱贵兴教授等根据大量病例发现侧弯的数目很重要，2个弯的侧弯最容易失代偿，为此，开创性的提出了特发性脊柱侧凸的新的分型方法－PUMC（协和）分型[10]。PUMC分型与既往所有的以侧弯部位进行分型的方法不同，首先按顶点的数量将AIS分为三型：1个顶点（单弯）为PUMCI型，2个顶点（双弯）为PUMCII型，3个顶点（三弯）为PUMCIII型。这样既符合临床上特发性脊柱侧凸的特点，又便于记忆。在三个类型的侧凸中又根据其不同的三维畸形特点及侧凸顶点位置，相应分成各种不同的亚型，共计13个亚型。这样，每一个亚型的侧凸均有其相应的形态特点。分型最重要的是应对手术融合范围和手术入路具有重大的指导意义，PUMC分型对每一亚型都规定了具体的相应融合范围和手术入路，从而可以很好的指导手术方案选择。近年来，有作者报告对胸腰弯/腰弯采用后路全节段椎弓根螺钉矫形固定融合，效果良好。北京协和医院对部分PUMC分型为Ib、Ic、IId1的病例应用后路全节段椎弓根螺钉进行矫形。通过比较采用前路短节段矫形融合术治疗的16例A组患者与采用后路全椎弓根螺钉矫形融合术的12例B组患者，结果显示A组手术时间、术中出血及输血量、内固定材料花费明显少于B组；A组平均融合4.25节段，B组平均5.95个；A组术后冠状面矫正率是82％，随访时72％，B组术后冠状面矫正率是74％，随访时70％，矢状面矫形效果均满意，两组无显著性差异；A组术后即刻躯干偏移矫正不如B组，但随访时，两组无差异；两组在矫正顶椎旋转和顶椎偏移方面无显著差异。结果表明前路矫形和后路椎弓根系统矫形融合术治疗轻中度胸腰段/腰段青少年特发性脊柱侧凸，均可获得满意的矫形效果和躯干平衡的矫正。但PUMC分型推荐的前路融合可缩短手术时间和减少术中出血、输血量，并能保留较多运动节段和节省治疗花费[11]。对PUMCIIc2型患者，如果下弯旋转度>II度或Cobb角>65，应先行前路矫形融合下弯，再后路融合双弯。现在，随着全节段椎弓根螺钉技术的应用，前路松解术的应用越来越少。对此类患者单纯后路手术融合双弯，也可达到满意的治疗效果。PUMC（协和）分型系统是邱贵兴教授等根据北京协和医院20余年治疗的大量脊柱侧凸病例的基础上，在卫生部重点项目的资助下，对大量病例进行了随访、资料收集、分析和总结而提出的新的分型方法，该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定义所制定，将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中，符合临床上特发性脊柱侧凸的特点，该系统不仅考虑了冠状面畸形，而且也考虑了矢状面及轴状面的畸形，因而是一适合于三维矫形的分型系统。PUMC分型按由简单到复杂的原则进行分型，比较容易记忆和理解，不涉及结构性侧凸这一容易产生混淆的概念，因而更便于临床实际应用。在实际应用中分型一致性很高[10,12]此外，该分型系统最大的特点是将分型与融合范围的选择和手术入路结合起来，因而具有较强的临床指导意义。在融合范围的选择上，坚持了尽可能多地保留活动节段和
创伤小的原则，因而非常合理。邱贵兴等报告对145例IS患者的手术治疗效果进行比较分析，结果显示手术融合范围符合PUMC分型者术后发生冠状面躯干失平衡的发生率比King分型与Lenke分型均低[13]。。参考文献1．TheWorkingGroupon3-DClassification（ChairLarryLenke,MD）,andtheTerminologyCommittee.SRSTerminologyCommitteeandWorkingGrouponSpinalClassification:RevisedGlossaryofTerms.Availableat:http://www.srs.org/professional/glossary/glossary.asp.AccessedJun1,20072．BridwellKH.Surgicaltreatmentofidiopathicadolescentscoliosis.Spine,1999;24:2607–2616.3．KingHA,MoeJH,BradfordDS,andWinterRB.Theselectionoffusionlevelsinthoracicidiopathicscoliosis.JBoneJointSurgAm,1983;65:1302-13.4．ThompsonJP,TransfeldtEE,BradfordDS,etal.DecompensationafterCotrel-Duboussetinstrumentationofidiopathicscoliosis.Spine,1990;15:927-31.5．BridwellKH,McAllisterJW,BetzRR,etal.CoronaldecompensationproducedbyCotrel-Duboussetderotationmaneuverforidiopathicrightthoracicscoliosis.Spine,1991,16:769-777.6．LenkeLG,BetzRR,BridwellKH,etal.Intraobserverandinterobserverreliabilityoftheclassificationofthoracicadolescentidiopathicscoliosis.JBoneJointSurgAm,1998;80:1097-1106.7．LenkeLG,BetzRR,HarmsJ,etal.Adolescentidiopathicscoliosis:anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis.JBoneJointSurgAm,2001;83:1169-81.8．OgonM,GiesingerK,BehenskyH.InterobserverandintraobserverreliabilityofLenke’snewscoliosisclassificationsystem.Spine2002;27:858-863.9．RichardsBD,SucatoD,KonigsbergDE,etal.ComparisonofreliabilitybetweentheLenkeandKingClassificationsystemsforadolescentidiopathicscoliosisusingradiographsthatwerenotpremeasured.Spine2003;28:1148–57.10．QiuG,ZhangJ,WangY,etal.Anewoperativeclassificationofidiopathicscoliosis:apekingunionmedicalcollegemethod.Spine,2005;30:1419-26.11．邱贵兴，王以朋，费琦，等。前后路矫形融合术治疗胸腰段/腰段青少年特发性脊柱侧凸（PUMCIb/Ic/IId1型）。中华骨科杂志，2007；27：743－747。12．邱勇，朱泽章，朱峰，等。青少年特发性脊柱侧凸King、Lenke和PUMC（协和）分型的可信度和可重复性比较及意义。中华骨科杂志，2007；27：748－752。13．邱贵兴，于斌，NorbertVentura，等。特发性脊柱侧凸King、Lenke和PUMC临床分型的应用比较。中华骨科杂志，2006；26：145－150。
