广汉市疾病预防控制中心

　　维生素D缺乏性佝偻病是帅于体内维生素D不足而引起全身性钙、磷代谢异常，产生以骨骼病变为特征的一种常见的慢性营养性疾病，多发生于婴幼儿。近年来，我国维生素缺乏性佝偻病，随着儿童保健工作的大力开展，发病率已逐渐降低。但由于工业快速发展带来的空气污染、房屋建筑密集等因素，轻、中度佝偻病仍较常见。佝偻病虽不直接危及儿童生命，但因发病缓慢，可使机体抵抗力降低，容易并发肺炎，腹泻等疾病。因此，积极预防佝偻病仍是儿童保健工作者的重要任务。一、病因1、VitD摄入不足VitD有两个来源：①内源性：由日光中的紫外线照身皮肤，使皮内T-脱氧胆固醇转化为胆骨化醇，即VitD3。如日光中紫外线被高大建筑、尘埃、烟雾、衣服和普通玻璃所遮挡，影响人体内源性生成，容易发生维生素D3缺乏。因此，户外活动少，冬春季节出生的婴儿，日照时间短或紫外线较弱的地区，佝偻病患病率较高。②外源性：摄入含维生素D的食物（如肝炎、牛奶、奶油、鱼子、蛋黄等）或药物（鱼肝油、维生素D制剂等）。维生素D是一种脂溶性维生素。婴儿膳食中含量很少。牛奶1升1tg（40u）人奶1升1.5tg（60u）蛋黄100g6.25tg（250u）谷类、蔬菜和水果中食量极少。婴儿每天需要量为10tg（400u）。因此，常需要药物补充。2、维生素D需要量增加，婴幼儿生长迅速，需要维生素D较多，早产、低体重和双胎婴儿体内储存维生素D较少，且生后生长迅速，若缺乏VitD更易发生佝偻病。3、其他因素①母亲在妊娠后期体内缺乏维生素D，可致婴儿体内维生素D储存不足。②食物中钙、磷含量不足或比例不合适淀粉类食物含维生素D较少，不能满足婴幼儿正常生长发育的需要。牛乳中钙、磷含量较人乳高，但比例不适宜（1.2：1），吸收率较低。③谷类食物含大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合成不溶性植酸，不易被吸收。④慢性呼吸道感染，消化道疾病，如肝、肾、胰的严重损害，可使维生素D在体内羟化作用发生障碍，而发生佝偻病。二、临床表现主要为骨骼改变，肌肉松弛和非特异性神经精神症状。临床可分为活动期（初期、激期）、恢复期和后遗症期。1、活动期早期（初期），大多数在生后3个月开始，主要表现为神经，精神症状，如易激怒，烦躁不安或对周围环境不感兴趣，不活泼或表情淡漠；夜间睡眠不安，惊啼等；多汗而与周围环境无关，由于头部汗液的剌激而常摇头擦枕，致使枕部脱发，形成“枕秃”。此期无骨骼病变，但血清25-（OH）D3减少，血钙和血磷降低，碱性磷酸酶稍高或正常，病变可持续数周至数月。2、活动期（激期），出现钙、磷代谢失常和典型的骨骼政变。（1）骨骼系统改变①头部：颅骨软化为佝偻病的早期表现，多见于3-6个月婴儿，好发于枕颞部，以手指轻按枕骨或顶骨的后部有乒乓球样感觉。8-9个月的婴儿，额骨和顶骨双侧骨样组浅增生呈对称性隆起，出现方颅鞍状颅形，头围较正常增大，前囟大，且在18个月（1岁半）以后尚未闭合；出牙延迟到1岁以后。②胸部：肋骨串珠，肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，以第7-10肋骨最明显，从上至下如串珠样突起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。胸骨向前突起，形成鸡骨，剑突区内陷，形成漏4胸。困膈肌附着处的肋骨软化，呼吸时被膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝代沟。③脊柱及四肢：手镯与足镯，O型或“X”型腿。其它表现：全身肌内松驰，肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌松驰而呈蛙腹状。重症患儿脑发育亦受累，表情淡漠，语言发育落后。3、恢复期：初期或活动期的患儿经日光照射或维生素D常规治疗后，临床症状和伴征逐渐减轻或渐失；血清钙，磷浓度逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1-2月降至正常水平。三、诊断早期诊断，及时治疗可避免骨骼畸形。根据病史，临床症状和伴征可作出诊断，可颖者应加做血生化检测和骨骼X线检查进行综合判断后确诊。基层婴幼儿佝偻病的防治，可使用筒易的诊断方法：1、判定内容：①主要体征：颅骨软化、乒乓颅、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O形腿、X形腿。②次要体征：枕秃、血门增大，血门晚闭，出牙迟缓，肋外翻，肌肉韧带松驰等。③症状：夜惊、多汗、烦躁不安。④病史：近1-2月内缺乏日光接触，又未补充维生素D的婴幼儿，早产儿、双胎、低出生体重儿及人工喂养儿，食欲不振或生长过快的婴幼儿。2、判定标准（1）佝偻病活动期标准：①有2项主要体征，同时有维生素D缺乏史和明显症状者；②有1项主要体征和2项次要体征，同时有维生素D缺客满史和明显症状者；③有2项次要体征，同时有明显症状，维生素D缺乏史和病史中其他条件者。（2）可疑佝偻病：虽有佝偻病体征，症状和病史，但不具备佝偻病活动期标准者。四、治疗佝偻病在活动期经晒太阳或维生素D常规治疗后，症状消失，体征减轻或恢复正常，经观察3-6个月后无异常变化，即为治愈。1、针对发病原因采取相应措施：坚持户外活动，增加日光照射时间，合理平衡膳食，积极治疗原发疾病。2、药物治疗，适当补充维生素D和钙剂（1）初期：UuD:20004000u/d，口服，持续1月后改为预防量：40000u/d；有并发症或不能口服者（拒服、腹泻、肺炎、急性传染病等），可肌肉注射VuD2,20ml或VuD3，30ml/次,应同时口服钙剂。（2）激期：维生素D1ml2ml，口服，疗程一个月，重度佝偻病，有并发症或不能口服者，可肌肉注射VuD2，20ml或D3，30ml，可根据病情注射2-3次，间隔1个月；3个月后改为预防量，并适当补充钙剂和维生素A、B、C等。（3）恢复期：多到户外活动，可使用“夏季晒太阳，冬季服AD”的办法，维生素D为预防剂量：400u/d。（4）后遗症期：不需药物治疗，注意加强体格锻炼，骨骼畸形者进行矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力。五、预防1、开展健康教育，采取积极综合措施，大力宣传佝偻病的防治知识。2、加强孕期和哺乳期保健，孕妇应经常户外活动，多晒太阳，强调平衡膳食，多摄入富含维生素D，特别是含钙的食物，妊娠后期（7-9月）每日应补充维生素D800u，防止先天性佝偻病；提倡母乳喂养，婴儿出生后4个月应添加富含维生素D的辅食，冬、春季节服用预防量VuD。3、增加日光照射，充分利用自然条件，进行户外活动，尽早开始晒太阳。4、补充维生素D，早产儿、双胎、低出生体重儿及人工喂养儿或冬、春季节出生的婴儿，生后2周即开始每日补充维生素D800u，3个月后改为维生素D400u（夏季户外活动多，可暂停服或减量）。冬季一次给予维生素D口服或肌注预防，在高发区可给予二次（终、春季一次）。