特发性胃肠道嗜酸性细胞浸润综合征

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（一）发病原因

　　1.急性腹泻的病因肠道感染包括食物中毒在内是引起急性腹泻最常见的病因可分为：

　　（1）细菌感染：

　　①细菌性痢疾：起病较急常有畏寒发热腹痛腹泻及里急后重感可伴恶心与呕吐腹泻特征为黏液脓血便每天次数不等显微镜下发现大便中含大量红细胞白细胞大便培养可发现痢疾杆菌

　　②沙门菌属感染：多有不洁饮食史常有腹胀腹痛与腹泻症状大便以稀便或水样便为主少有脓血大便每天3～5次不等大便培养可发现致病菌（沙门菌或伤寒杆菌等）

　　③大肠埃希杆菌性肠炎：常有不洁饮食史起病较急可有畏冷发热及腹痛腹泻等症状可伴有呕吐腹泻多以水样便为主也可有黏液和脓血大便培养可发现致病菌

　　④小肠弯曲菌感染：症状一般较轻表现为中上腹部疼痛伴有腹泻以稀便或水样便为主要表现抗生素治疗效好

　　⑤小肠结肠耶尔森菌感染：临床表现与弯曲菌感染大致相似腹泻等症状常较轻

　　⑥肠道金黄色葡萄球菌感染：起病较急可有畏寒发热腹痛与腹泻等症状腹泻以稀便为主可伴有少量黏液脓血大便培养可确立诊断本病常在使用广谱抗生素激素或外科大手术后发生大便培养可发现金黄色葡萄球菌

　　⑦急性出血性坏死性小肠炎：现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关起病较急腹痛腹泻等症状一般较重腹痛较剧烈且可遍及全腹可为持续性痛或阵发性加剧早期腹泻可为稀便或水样便每天10余次不等继而可带血重者大便可呈血水样常伴有畏冷发热恶心与呕吐等症状本病以青少年多见

　　⑧假膜性肠炎：系在长期大量使用抗生素治疗后发生也可发生于免疫功能低下的患者多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用临床特点为大便次数多重者每天可达20次以上粪便可有黏液脓血甚至呈血水样有时可排出呈蛋花样的假膜常伴有发热心悸脱水电解质紊乱低血压等全身中毒症状大便作厌氧菌培养时可发现致病菌甲硝唑万古霉素等治疗有效

　　⑨霍乱：系霍乱弧菌感染所致临床表现轻重不一轻者症状较轻常为水样泻每天数次不等可伴有恶心呕吐腹痛等症状;重者大便次数更多大便可呈米汤样患者常有发热脱水低血压等全身中毒表现大便培养可找到致病菌

　　（2）原虫与寄生虫感染：

　　①阿米巴痢疾：起病一般较急常有发热腹痛及腹泻等症状腹泻每天数次至10余次大便伴黏液脓血有时大便呈暗红或果酱样量较多具恶臭新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊甲硝唑或替硝唑治疗有效

　　②急性血吸虫病：一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者常有畏寒发热腹胀咳嗽腹痛与腹泻等症状腹泻并不严重每天3～5次不等可为稀便或带有黏液末梢血中嗜酸性细胞增高如果患者是反复多次感染则常伴有肝脾肿大等表现

　　③梨形鞭毛虫感染：大便每天3～5次多为稀水样便或稀便少有黏液粪便中找到鞭毛虫即可确诊甲硝唑治疗效好

　　④滴虫感染：肠道滴虫感染也可导致腹泻大便每天数次不等以稀便为主可带黏液

　　（3）病毒感染：多见于肠道轮状病毒感染肠道腺病毒感染临床症状一般较轻可有腹痛腹泻等腹泻每天数次不等以稀便或水样便为主

　　（4）真菌感染：长期应用抗生素激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期患者肠道可发生真菌感染引起肠黏膜充血水肿糜烂及溃疡形成而导致腹泻表现为大便次数增多轻者为稀软便可伴黏液每天数次不等有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断

　　（5）食物中毒：

　　①进食了被金黄色葡萄球菌沙门菌嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后可出现发热腹痛呕吐腹泻及脱水的症状称之为食物中毒患者大便可呈稀便或水样便常伴有黏液少数可有脓血

　　②服用了毒蕈河豚鱼较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药农药等可发生腹泻腹泻以稀便或水样便为主少有脓血可伴有呕吐腹痛等症状上述各种毒物除腹泻外尚有其各自的特殊症状

　　（6）变态反应：如食物过敏（牛奶鱼虾海鲜产品等）可引起腹痛腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻腹泻特点常以稀水样便为主常伴有腹痛

　　（7）药物：多种药物可导致腹泻如红霉素氢氧化镁新霉素林可霉素硫酸镁山梨醇甘露醇5-氟脲密啶利舍平（利血平）普萘洛尔（心得安）等这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷砷汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻腹泻常以稀便和水样便为主常无黏液脓血

　　2.慢性腹泻的病因引起慢性腹泻的病因甚多一般而言可分为以下七方面临床上因慢性腹泻较多见故对有关疾病的特征作简要阐述以资鉴别

　　（1）肠道感染：是引起慢性腹泻最常见的病因

　　①细菌感染：

　　A.慢性细菌性痢疾：急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性亦可在慢性基础上呈急性发作表现为每天大便3～5次不等可伴黏液脓血多有里急后重感少数患者有左下腹疼痛慢性菌痢时大便培养阳性率较低一般只有15%～30%故应反复多次培养始能发现致病菌

　　B.肠结核：多见于青少年和壮年女性多于男性本病的好发部位是回肠末端或右半结肠腹泻是溃疡型肠结核的主要症状常与便秘交替出现腹泻的特点是粪便呈糊状或水样每天3～5次不等重者可达10次以上常伴有发热盗汗等结核中毒症状X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断

　　②原虫和寄生虫感染：

　　A.慢性阿米巴痢疾（亦称慢生阿米巴肠炎）：大便每天3～5次呈糊状和稀水样可伴有黏液或血典型的果酱样大便在慢性者少见病程可迁延数月数年之久病程中可反复急性发作反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体

　　B.慢性血吸虫病：慢性血吸虫病者可发生腹泻每天3～5次不等多为稀便可伴有黏液或脓血患者常有血吸虫病性肝纤维化表现确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵

　　C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染：慢性者每天大便数次不等常为稀便或水样便有时伴黏液粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊

　　③慢性真菌性肠炎：常发生在长期使用抗生素激素之后亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期表现为腹泻重者伴黏液或脓血且可反复发作大便中发现真菌即可确诊

　　（2）肠道非特异性炎症或非感染性炎症：

　　①慢性非特异性溃疡性结肠炎：多认为是自体免疫性疾病近年来国内有增多的趋势好发于中青年病变主要侵犯直肠乙状结肠及降结肠也可侵犯右半结肠可分为轻重及暴发3型以轻型最多见轻者每天大便3～4次重者可达10余次粪便呈糊状或稀便常混有黏液脓血重者仅排出黏液脓血而无粪质常伴有腹痛里急后重等症状少数病例可有关节痛等肠外症状X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助本病在症状发作期经过治疗后一般可得到控制使疾病处于缓解期如未行维持治疗则又可复发

　　②Crohn病（克罗恩病）：也属自体免疫性疾病我国远较欧美少见好发于青壮年病变可侵犯全消化道但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠升结肠腹泻的特点为每天大便3～6次不等多为糊状或稀便少有黏液脓血;右下腹常有压痛有时右下腹可扪及包块少数病人可有关节炎等肠外表现X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断本病也有症状发作与缓解的特点疾病可迁延多年

　　③慢性放射性肠炎：患宫颈癌或盆腔恶性肿瘤患者接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻应考虑放射性肠炎的可能主要表现为黏液血便常伴里急后重直肠局部有疼痛感结肠镜检查时可见病变黏膜（放射治疗后损害的黏膜）有充血糜烂或呈渗血样表现本病可持续多年而不愈

　　（3）吸收不良综合征：吸收不良综合征的分类十分复杂吸收不良可因胃及小肠疾病而引起也可因肝胆胰腺疾病所致

　　①原发性吸收不良：

　　A.热带性脂肪泻（tropicsteatorrhea）：也称为热带口炎性腹泻发生在热带病因尚不明一般认为与蛋白质叶酸及B族维生素缺乏有关腹泻的特点是粪便量多具恶臭约1/3的患者表现为脂肪泻

　　B.非热带性脂肪泻（nontropicsteatorrhea）：也称为麦胶性肠病原发性脂肪泻或乳糜泻患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用最终导致吸收不良（大麦小麦及燕麦中均含有α麦胶蛋白）腹泻的特点是脂肪泻粪便量多呈油脂状具恶臭大便每天数次不等

　　②继发性吸收不良：

　　A.胃切除术后：多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后由于食物很快进入小肠使肠激酶胰消化酶及胆汁分泌不足或胰液胆汁与食物混合不充分都可造成吸收不良而引起腹泻此外如胃肠手术后造成细菌过度生长（盲襻综合征）时因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成可导致脂肪泻

　　B.慢性肝胆疾病：如慢性肝炎肝硬化及肝内外胆管梗阻等可因胆盐的缺乏使脂肪不能乳化及转运故可导致脂肪泻

　　C.小肠疾病：小肠切除过多（如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时称为短肠综合征）胃结肠瘘或胃回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠最终均可导致腹泻

　　D.慢性胰腺疾病：如慢性胰腺炎胰腺癌等可因胰液分泌不足胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻

　　E.小肠黏膜弥漫性病变：如小肠恶性淋巴瘤Whipple病等均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病时因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻

　　（4）内分泌疾病：多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科故必须加以鉴别

　　①甲状腺功能亢进症：10%～15%的甲亢患者出现腹泻但腹泻一般不严重每天数次多为稀软便或水样便无黏液脓血少有腹痛患者常有多汗心悸消瘦甲状腺肿大和突眼等表现

　　②糖尿病：发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关腹泻可为软便或水样便亦可为脂肪泻常无黏液脓血每天数次不等少数患者可表现为顽固性腹泻

　　③甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤：前者可因低血钙引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻但腹泻一般不严重每天2～3次不等后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻

　　④肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质功能低下时可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌减少同时常伴有小肠吸收功能障碍故可发生腹泻常为糊状便次数不很多

　　⑤胰性霍乱综合征（亦称Verner-Morrison综合征WDHA综合征水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤即Vipoma）：本病少见国内有散在病例报告本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽（VIP）所致有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤本病临床特征为水样泻低钾与真性无胃酸（国内报道病例有胃酸分泌正常者）确诊需依靠VIP测定B超CT或MRI检查发现肿瘤

　　⑥胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征卓-艾氏综合征）：系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关本病常伴有胃十二指肠多发性溃疡形成确诊需依靠胃液分析胃泌素水平测定及B超CT或MRI检查发现肿瘤（肿瘤多数位于胰腺组织内少数位于腹腔内其他部位）

　　（5）肿瘤性疾病：有以下良性或恶性肿瘤

　　①胃肠道恶性淋巴瘤：胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠结肠受累较少除发生腹泻外常伴有腹痛或腹部包块少数患者可以血便为主要表现

　　②类癌综合征：腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺缓激肽与血清素等大量血管活性物质有关类癌发生部位以阑尾最常见肠道其他部位也可发生除腹泻外患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象（亦称“阵红”）少数还伴有支气管哮喘症状

　　③结肠癌：中晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便且伴左下腹疼痛及里急后重腹泻是右侧结肠癌的重要症状常表现为稀便或糊状便无明显黏液脓血（但显微镜下常有红细胞脓细胞）患者通常伴有腹痛消瘦及贫血症状左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现但如合并有感染或癌破溃时可表现为脓血便

　　④肠道腺瘤性息肉或息肉病：可因息肉表面出血糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻除腹泻外血便亦是肠息肉的重要症状之一

　　（6）胃肠道功能障碍性疾病：即肠易激综合征（irritablebowelsyndrome简称IBS）IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标既往所称的黏液性结肠炎易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS本病的发生常与精神紧张情绪激动有较重要的关系即精神心理因素对发病有重要影响此外应激和（或）肠道感染（如痢疾肠炎等）常是IBS发病的重要诱因近年来对IBS的发病有了较深入的研究认为IBS具有内脏感觉异常结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常（腹泻或便秘或腹泻便秘交替）2000年国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准其要点为：

　　①诊断：本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释

　　②1年内至少要累计3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标

　　A.便后腹痛缓解或减轻

　　B.排便频率异常（即>3次/d或<3次/周）

　　C.排便形状异常（稀便或干硬秘结便）罗马Ⅱ标准正逐渐被多国消化病医生所接受腹泻型的IBS患者常在腹部疼痛或不适感后发生腹泻便后腹痛或不适缓解或减轻大便特点为稀便软便少数为水样便每天次数不等常在3次以上粪便不带脓血少数可伴有黏液中医学诊断为“五更泻”可认为是IBS的一种表现形式患者常在黎明前出现腹痛或腹部不适感多数有肠鸣音亢进腹痛后疼痛随之缓解或减轻一般于早餐前腹泻2～3次而于早餐后腹泻常可停止另有少数患者易在每餐后发生腹痛腹泻这是因为进食后引起胃-结肠反射亢进即胃容纳食物后引起结肠蠕动亢进患者有腹部隐痛或不适感随之有便意此种表现也应认为是结肠功能障碍所致

　　（7）其他因素：

　　①肠道菌群失调：腹泻多因长期应用广谱抗生素后使肠道的正常菌群发生了失调所致严重者可诱发假膜性肠炎

　　②尿毒症：因发生尿毒症性肠炎而致腹泻大便每天3～5次不等多为糊状或水样便

　　（二）发病机制

　　引起腹泻的机制十分复杂一种腹泻性疾病常有多种因素的参与一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类

　　1.分泌功能异常因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻正常肠黏膜具有分泌与吸收的功能并有调节水营养物质及电解质的吸收功能使从粪便中丧失的水分基本保持稳定当肠道的分泌功能超过其吸收功能时必然会导致腹泻大肠埃希杆菌内毒素霍乱弧菌或难辨梭状芽孢杆菌内毒素引起的大量水样泻是肠分泌性或渗出性腹泻的典型代表其机制是内毒素先与上皮细胞刷状缘上的受体结合继而激活了肠黏膜细胞内的腺苷环化酶使细胞内第二信使cAMP（环磷酸腺苷）cGMP（环磷酸鸟苷）及钙离子增加继而使细胞内水与氯向肠腔内分泌增加每小时可达1～2L难辨梭状芽孢杆菌感染后系通过Ca的增加引起分泌性腹泻的大量的液体不能被小肠及大肠黏膜吸收则必然导致腹泻其他疾病如胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）血管活性肠肽瘤（Vipoma）胰性霍乱综合征等所致的腹泻也属分泌性腹泻此外肠道的感染性与非感染性炎症（如痢疾杆菌沙门菌结核杆菌阿米巴原虫耶尔森菌及病毒真菌感染非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病放射性肠损伤等）都是因肠道分泌增加而引起的腹泻