腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄

时间 : 2009-11-28 18:06:15 来源：www.webpds.net

[摘要]

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腹腔镜手术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄作者：加入时间：06-12-2820:52:31点击：2.1CHPS的诊断

CHPS是新生儿常见病，占消化道畸形的第三位[1]。男婴较女婴发率高，一般为5∶1左右。发病原因尚不清楚；但与下列三种因素有关：①遗传因素：本病有家族性发生倾向，目前认为是一种多基因遗传，男性基因阀值较女性为低，故易发病，可见于同胞兄弟或双生儿；②胃肠激素紊乱：近年来国内外采用免疫组织化学研究患儿幽门环肌中的脑啡呔、P物质和血管活性肠肽，发现三种肽能神经纤维有不同程度稀疏直至缺如。有报道患儿血清胃泌素明显增高，这些胃肠道激素分泌的紊乱导致幽门肌收缩加强，久后平滑肌发生肥厚增生；③先天性因素：认为幽门肥厚是先天性的，在胚胎期第一月末至第二月初幽门部发育过度，致使幽门肥厚而引起狭窄。临床诊断最重要的是典型的呕吐病史，即在出生后3～4周出现呕吐进行加重呈喷射状，吐出物为奶和奶块，不含胆汁。通过耐心仔细的检查，于右上腹部可扪及肿块，应高度怀疑为CHPS。未能摸到肿块的病例，应做钡餐检查，可发现典型的X线改变。透视下可见胃扩张，钡剂经过幽门排出时间延长，胃排空时间延长，观察可见幽门管伸长，管腔狭窄如线状是唯一的确定诊断征象。但B超可作为首选方法，先给患儿服少量糖水，取右侧卧位，横切面上，肥厚肌层为一环形低回声区，测量到幽门肌厚度4～8mm，幽门管的长度大于3cm。典型的右上腹肿块或在B超下发现幽门肌增厚，幽门管腔变窄。诊断过程中尚须与幽门痉挛，幽门前瓣膜，胃扭转，贲门失驰缓疾病加以鉴别[2]。

2.2腹腔镜手术治疗CHPS的操作要点

2.2.1切口选择即腹部切口三点穿刺法。选择剑突下至左右肋弓水平线与锁骨中线垂直于水平线的中点，作为上腹部两个曲卡穿刺点，加上脐部的穿刺形成了三点穿刺方法。选择上腹部切口曲卡的穿刺点，于肋弓水平与锁骨中线垂直中点作为两曲卡的穿刺部位，胃的幽门置于操作器械的中心区。即使胃的幽门部通常位于上腹部略偏右，也有利于手术操作[3]。

2.2.2手术重要步骤腹腔镜手术重要步骤的操作是手术成功的关键。如插入气腹针建立气腹时，要注意避免用力过猛，轻柔地牵拉腹壁，使腹壁与腹腔内脏保持距离。否则，用力不当，仍有刺入大血管或腹内脏器的危险。腹腔内注入CO2气体过程中，应缓慢地进行，避免CO2气体快速进入腹腔内造成过高压状态而致CO2气体过快地吸收，或体内蓄积中毒出现心脑等严重的并发症[4]。

2.2.3操作要点术中操作钳牵拉胃幽门部时，沿胃体向右顺行找到幽门肥大处，避免盲目过多地牵拉胃及十二指肠，使胃幽门痉挛和蠕动增加，而不利于手术操作。应于胃幽门部的自然位置将其固定，并在保持牵引力的情况下，针刀沿幽门轴一次性切开浆膜、肌层达其全长，使用弯型尖嘴分离钳插入切口轻轻地，均匀用力逐次钝分离幽门肌全层，看到膨出之粘膜达到浆膜水平，说明幽门肌切开有效。观察切口有无出血或漏出液体，特别要注意观察粘膜处有无破裂，必要时用操作钳挤压胃体，观察幽门切口有无气液体漏出，或用生理水冲洗切口。如有切口点状出血时，则使用电凝器点状止血。对于切口多量出血或不能辨认液体漏出时，禁止用电凝器盲目烧灼膨出粘膜，以免导致穿孔。即在幽门肌切开关键部位的操作过程中，要求术者和助手密切配合，完成每个动作，粗暴或急于求成易造成切口处血管和粘膜损伤。如果粘膜破裂或切口出血，不但会影响术野的清晰度更会使手术步骤操作复杂化，反而延长手术时间，或需要中转开腹手术。在baidu查找类似文章在google查找类似文章