左下腹痛 盲肠癌 小肠出血

　　病历摘要：患者，男，69岁，主因间断性左下腹痛5月伴黑便加重半月而于2006年6月22日，由他院转来。　　患者于5月前无明显施因出现下腹痛，昼轻夜重，疼痛为持续性绞痛，但可忍受，与饮食排便无关，无呕吐、腹泻；无发热、黄染，一般情况可，故未行诊治。于3月前发现黑便，不成形，柏油样，三天一次，曾在市二院住院，大便化验：潜血（+++）阳性；CT检查：多发性腔隙性脑梗塞；B超检查：胆囊炎、胆结石，为求进一步诊治转来我院。发病以来精神尚可，体质未见明显消瘦，小便正常。既往于30年前患者“腰椎间盘突出”，十年前体检时发现“心肌供血不足”，二年前发现有腔隙状脑梗塞，个人生活习惯一般，无烟酒嗜好。　　入院查体：T：36.1℃，P：79次/分，R：19次，BP：120/75mmHg，W：65kg，发育正常，营养中等，自由体征，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无苍白、黄染、出血点、皮疹。全身表浅淋巴结未触及。头颅无畸发花白均匀。巩膜无黄染，颈软对称。双肺呼吸音清，心率79次/分，律齐，有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦对称，未见肠型蠕动波，全腹柔软，左下腹深压痛，无反跳痛，未触及血块及肿物，肝脾未及。肝脾肾区无叩痛，移动性（―），四肢关节无红肿活动自如，双下肢无浮肿，肌力肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规：WBC12.0×109/L，N70%，L30%，RBC4.5×1012/L，HGB130g/L，PLT205×109/L，尿常规未见异常，便常规：潜血（+++）；肝功、肾功系列未见异常；B超：右肾结石，前列腺增生，腹部平片右肾结石；心电图：不见全右束枝传导阻滞；CT：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。　　入院诊断：1、消化道出血？2、腔隙状脑梗塞；3、右肾结石；4、前列腺增生。　　第一次查房：（2006年6月23日）　　进修医师：报告病历如上。　　住院医师：本病例特点：①老年男性；②右下腹痛5月伴黑便3月加重半月；③全身情况良好，无明显消瘦；④左下腹痛，左下腹有深压痛；⑤黑便不成形，但大便3天一次；⑥化验检查：无贫血及肝肾功能异常情况；⑦B超：外院曾诊断“胆囊炎、胆结石”，本院B超为右肾结石，前列腺增生，X片也支持右肾结石；⑧CT检查：双侧双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。所以综上所述诊断1.消化道出血?2.腔隙性脑梗塞，3.右肾结石，前列腺增生。但有些问题有疑问，请上级医师进一步诊查。1、上消化道出血还是下消化道出血？2、左下腹病变所致出血不应该为黑便，而且伴有大便次数增多？3、消化道出血的原因是什么？　　主治医师：根据病例特点，诊断消化道出血成立。但查找消化道出血的原因是目前主要解决的问题，也同意住院医师所提出的疑问，结肠镜检查很有必要。　　副主任医师：同意两位医师的分析，但请大家注意再进一步询问病史及体格检查。现补充分析如下：①左下腹痛5个月，腹痛间断，特点为持续性隐痛，空腹加重，与大便无关，不伴有烧心、反酸、呕吐、间断性黑便。②大便次数由过去一日一次减为3~4日一次，而且大便有时不成形，无里急后重，无脓血便。③近半月腹痛症状加重，以夜间明显。④查体左下腹的深压痛，余无体征。⑤辅助检查中便潜血+++，B超检查的“胆囊炎，胆结石”右肾结石，应该注意“右”字，与症状体征不符。⑥入我院前，外院胃镜检查：浅表性胃炎。所以综上所述，上消化道出血可能不大。诊断应该考虑下消化道出血，如回肠末端、盲肠等病变应首先考虑，再加上患者为老年人，结肠占位?其次考虑结核，炎症性肠病等。但仍有不能完全解释清楚的疑问，如左下腹痛与大便异常的关系，左下腹痛与右侧结肠病变的症状体征不符的疑问等。应尽快查做结肠镜，复查胃镜，请泌尿科会诊。　　第二次查房（2006年6月25日）　　住院医师：再次询问病史，患者有便秘、腹泻交替现象存在，体格检查正如上级医师所述，某特点可概括为：1、左下腹痛，左下腹深压痛，黑便，大便异常；2、胃镜检查结果报回：浅表性胃炎；结肠镜结果：盲肠近回盲瓣处见一2×3cm大小溃疡型病变，溃疡面平坦，周边呈堤状，回盲瓣肠侧瓣膜受侵,活检5块,质硬弹性差。直肠距肛门10cm处见0.5×0.5cm息肉,已切除。病理报告3天后出结果。虽然病理结果未报回，但右半结肠的诊断明确。下消化道出血的原因是否已经明确？　　主治医师：刚才住院医师提出疑问有待进一步诊查，虽然右半结肠癌的占位诊断明确，似乎找到了消化道出血的原因，但仍然解释不了左下腹疼痛、压痛的临床表现，我们是否应该进一步检查小肠问题？　　主任医师：病理结果三天后出结果，诊断基本明确，应该尽快做小肠检查。可行胶囊内镜或双气囊小肠镜。胶囊内镜对小肠出血有优势，小肠镜可做活检，方便更清晰，如果病变邻近十二指肠，效果好多，较远则失败的可能性较大。本例患者应首先胶囊内镜[1]，今晚做好肠道清洁准备，明日行胶囊内镜检查。　　第三次查房（2006年6月28日）　　进修医师：病理检查结果报回：回盲部腺癌，直肠粘膜息肉伴慢性炎：胶囊内镜报回：小肠占位性病变伴出血。目前诊断已明确，右半结肠癌，小肠占位性病变伴出血，请主任为我们说一下该病的诊断及治疗问题。　　主任医师：该病例主要是诊断问题，目前诊断已明确，下面分析诊断过程中的有关问题。1、消化道出血：消化道出血可分为显性出血、隐性出血和不明原因胃肠道出血[2]。消化道显性出血：临床症状典型，出血量大，病因比较明确，例如肝硬化食管静脉破裂出血、溃疡出血等。隐性出血是指粪便隐血试验阳性（Fecal　occultbloodTest，FOBT）和（或）缺铁性贫血（Iron-deficiencyanemia，IDA），而无可见的便血证据。不明原因的出血（obscurebleeding）是指初始内镜检查（结肠镜或上消化道内镜）阴性而不知起源的持续或反复出血（即反复的或持续性的缺铁性贫血、FOBT阳性或可见的出血），因此不明原因出血有两种临床类型：①不明原因――隐性表现为反复的缺铁性贫血和（或）反复的粪便隐血试验阳性；②不明原因――显性，反复排出可见血。　　本例患者似显性出血，右伴结肠癌诊断明确，但不能用显性出血完全解释清楚。黑便系血红蛋白经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血，相反，空肠或回肠出血的部位虽较低，如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，有时被误诊为上消化道出血。结肠失血出现黑便的情况较少见。本例无贫血，而间断黑便，隐血阳性，所以应考虑不明原因显性出血。胶囊内镜的检查进一步明确了诊断，解释了下消化道出血的原因。本例患者小肠出血考虑占位性病变，解释了黑便的问题。但小肠占位病变是良性还是恶性仍然有疑问。从表面看结肠癌明确，又见小肠出血占位病变？似乎应该是恶性病变或者说结肠和小肠两处病变二者之间有一处为原发，另一处为转移病灶的解释是合乎逻辑的？2、小肠肿瘤，小肠出血性疾病常见原因是小肠肿瘤所致[3]如血管瘤、憩室病并发出血、脂肪瘤、平滑肌瘤、小肠腺癌、腺瘤、平滑肌肉瘤等。　　本病例小肠病变和结肠病变是两回事，小肠病变考虑良性血管病变后可能性大，如血管瘤。小肠血管瘤[4]是先天性疾病，较少见，是一种良性肿瘤。常起源于肠粘膜下血管丛和淋巴组织，好发于空肠和回肠，瘤体大小不等，小到针尖，最大直径达30cm，多数为很小的息肉样肿瘤，突出或悬垂在肠腔内可以单发或多发。可分为毛细血管瘤、海棉状血管瘤和混合性血管瘤，临床上表现为消化道出血、腹痛、贫血、腹部包块、肠套叠、肠梗阻，早期诊断困难，消化道出血特点为反复间歇小肠出血，常可以自限，严重者常可大出血，危及生命。腹痛为其常见症状，出现较早，轻重不一隐匿无规律，呈慢性过程，而且腹痛部位较深，较固定。如果晚期发展到一定程度，可发生肠梗阻，多为不完全性，呕吐及腹胀症状不明显。脂肪瘤直径小于1CM，没有症状，大的可引起肠梗阻，腹痛为常见症状，为痉挛性、阻塞性疼痛，消化道出血较少见。腺瘤发生在40-69岁，主要临床表现为腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹痛肿块等，平滑肌肉瘤最常见的临床表现是消化道出血，约占病人的半数以上。　　小肠血管瘤诊断困难，文献报道胃肠造影检查阳性率低。选择性动脉造影是诊断小肠血管瘤最有价值的方法，但在活动出血期敏感。近年来双气囊小肠镜[5]不断发展对发现小肠血管瘤十分有帮助，智能胶囊内镜[6]是目前无创新型的检查方法，对小肠出血性病变有优势。本例患者如果不做胶囊内镜则发现不了小肠出血性病变而漏诊。小肠血管瘤由于诊断困难，常需要与其他上消化道出血的病因鉴别，如小肠肿瘤、憩室病、憩室出血等。　　3．治疗，手术治疗是主要的治疗方法。　　本例诊断已基本明确，进一步的确诊有待于手术的证实，今日普外科已经会诊病人，明日为患者行右半结肠切除术及小肠探查术，并要求我们消化科准备好小肠镜，术中观察，请大家分头准备。